医疗机构电子病历真实性和存在性鉴定已经越来越常成为医疗纠纷维权的路径，但鉴于鉴定成本较高且与常规的医疗损害司法鉴定分属不同方向，一旦鉴定不能或鉴定结论达不到证明目的，则会陷入维权的困境。关于电子病历数据鉴定笔者曾写过文章：电子病历司法鉴定相关问题概述、路评：医疗纠纷案件中推定过错与因果关系的排除与连接问题等。作为一则成熟的电子病历数据真实性鉴定意见，笔者认为应该包括以下核心要素内容：
一、明确的委托鉴定事项。统称为电子数据真实性鉴定、电子数据存在性鉴定，具体委托内容为对患者诊疗过程中形成的全部病历数据的完整性与真实性进行司法鉴定。
二、鉴定材料：通常为载有电子病历数据的U盘或光盘，具体为鉴定人员见证并现场提取的检材数据压缩包等。
三、资料摘要：法院委托材料，打印纸质病历，提取的电子病历数据并现场打印、签字确认的电子病历数据的MD5哈希值截图，签字确认的见证调查记录表等
四、采用的鉴定方法及参考规范：《法庭科学电子数据搜索检验规程》、《电子数据司法鉴定通用实施规范》、《数据库数据真实性鉴定规范》、《电子文档真实性鉴定技术规范》；《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历系统功能规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》。
五、常用鉴定软件：取证大师、火绒安全软件、FSCapture录屏工具、哈希计算工具等。
六、鉴定过程及逻辑：（1）现场见证数据提取部分应强调资料摘要形成过程，该医院电子病历系统的基本情况、电子病历归档时间、电子病历后台记录数据问题；（2）电子病历数据分析部分：电子病历数据单位可分为：病程文档、病历文档、护理体征、护理危重、检验结果、检验申请、医嘱、质控归档等版块；（3）判断电子病历数据是否完整问题：根据《数据库数据真实性鉴定规范》规定：数据库管理系统分析数据库中数据表、数据字段与数据库应用系统所显示数据的对应关系，如无电子病历后台数据库操作记录数据，则该电子病历数据不完整；（4）电子病历各部分的系统和个别分析：如住院病案首页录入与纸质病历之间是否存在矛盾，电子病历病程部分中的病历类型、修改人、记录人、记录时间、修改时间、修改次数和病程时间等数据与纸质病历进行对比，临时医嘱数据中筛选和分析临时医嘱执行时间与前台应用临时医嘱的执行时间是否相符、临时医嘱的录入时间、开始时间、结束时间、执行时间、执行者和复核时间等，护理记录中关注数据的采集时间、采集内容、采集人、操作时间、修改时间、修改人等信息，如采集时间严重超出记录时间，则存在异常等。
判断逻辑是：依据《电子病历应用管理规范（试行）》对电子病历系统数据完整性及修改留痕的硬性要求及《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等对各项病历内容完成时限的去判断医院录入和修改的病历内容是否属于在规定时间范围内，并且修改病历是否符合病历修改的合规要求进行综合分析，可参考笔者文章：路评：各项病历书写时限要求及修改补充病历的司法认定问题。比如依据《数据库数据真实性鉴定规范》：通过数据库管理系统分析数据库中数据表、数据字段与数据库应用系统所显示的数据对应关系，分析数据库数据库结构及数据是否存在异常，分析数据库数据时间顺序是否存在矛盾，重点关注含有时间信息的数据表，分析数据库日志内容与数据库数据是否存在矛盾，分析数据库数据的硬拷贝与数据库数据是否存在矛盾及其他可能与鉴材数据库形成印证关系的数据等。
七、最终分析结论表述方法：通过对电子病历系统、电子病历住院病案首页数据分析、电子病历病程等数据分析、临时医嘱数据分析、长期医嘱数据分析、长期医嘱数据分析、护理体温单数据分析、护理记录单数据分析等最终得出数据是否完整、录入时间是否异常、是否存在超时限修改问题、医嘱执行是否异常、护理体温记录单采集和修改时间是否异常、护理记录单修改时间和修改人记录是否存在异常或不完整情形，综合分析得出该份电子病历数据是否具有真实性的结论。
电子病历数据真实性鉴定看似维权捷径却也充满诸多不确定性。对医疗纠纷案件来说，选择和判断永远伴随整个维权过程。孰优孰劣，见仁见智。
笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
