在医疗纠纷案件中，有数量不少的并病处置不当或围手术期对患者监测或管理不当导致术后出现并发症的问题。特别是对一些存在三高基础疾病的患者来说，术前控制不当，术中监测或处置不当，术后突发脑梗或其他部位并发症的问题情况较多。本案是比较典型的院方对患者基础情况把握不佳及术中血压监测控制不利导致术后出现急性脑梗问题，具有一定的代表意义和警示意义。本文分享的原告陈述意见，也仅供大家参考，也希望医务工作者能在术前加强对患者并病的管理和处置，特别是完善好、执行好麻醉访视制度，切莫心存侥幸的从事临床医疗工作。赌博心态是不能放在临床工作上的，只有勤勤恳恳和事无巨细才能心安，才能减少或避免医疗损害问题。
此类案件应重点关注围手术期高风险因素的评估、预防和并发症处置等问题。
按照笔者一般陈述意见书写方法，略去头尾，正文部分供大家参考。
一、院方告知义务方面存在的不足
（一）2023年1月17日7:31院方进行术前讨论，而相关麻醉知情同意书签署时间为1月17日7:22分，院方在还未进行术前讨论确认手术指征、方案及相关风险预防措施情况下即签署麻醉知情同意书，告知义务明显有误；
（二）本案麻醉知情同意书及手术知情同意书均未明确告知患者术后会出现急性脑梗的问题，一方面反映院方对手术风险的告知不足，另一方面反映院方术前讨论及风险防范措施讨论有误；
（三）2023年1月17日7:31院方进行术前讨论，手术知情同意书为2023年1月16日13时47分签署，院方在未进行术前讨论的前一天进行手术风险告知存在重大过错，且本案手术包含两个4级手术及一个3级手术，通过统一格式的手术同意书告知也存在不足；
（四）病历中康复治疗告知及物理因子及针灸治疗告知单未见患者或其授权签字人签字，告知存在不足；
二、院方在医疗处置过程中存在重大过错
（一）原告在2023年1月13日入院体格检查血压为124/85,血压一直控制良好，2月22日被院方诊断为高血压1级，入院后至17日手术前未见院方对血压进行动态检测和评估，院方对患者的围手术期血压管理有误；
（二）原告术前1月14日即被诊断为腔隙性脑梗诊断，术前未见院方对原告血脂及同型半胱氨酸进行检验和控制，院方在对患者进行的围手术期血脂管理有误。
（三）本例腹腔镜下直肠癌切除术手术时间从1月17日9:53分至17:04分，手术时间偏长，在患者原本即有腔隙性脑梗问题前提下，院方更应该对术前和术中对血压进行调控。对于患者而言，其血压应维持平日基础血压之上，院方术中对患者血压及灌注情况监护和处置不及时，导致患者长时间低血压及灌注不足，且患者出手术室时面部及右上肢水肿严重，院方对血压调控及处置不力是导致术后患者出现急性脑梗的原因之一；
（四）病历记载患者1月18日晚7时突发右侧肢体活动不灵，言语不清及症状加重问题，院方在当天22：00后才安排神经内科进行会诊，但神经内科会诊过程中不够认真、仔细，对患者存在多年的高血压病史未认真核实且院方并未针对患者个体情况进行针对性溶栓治疗，2023年1月18日23:20分病程记录中记载说家属拒绝溶栓治疗毫无依据，家属也并不知情及签署任何书面告知材料，相关风险告知书签署时间为2023年1月19日8点08分。其19日会诊意见仅给予患者速碧林抗凝治疗方案也不完善，院方怠于履行脑梗救治义务。
（五）院方在术前讨论记录中认为患者肿瘤高凝状态，且存在术前高血压毫无依据，从患者术前凝血检查结果来看，患者凝血指标正常，若院方明知患者存在此种情况，更应该做好相关讨论和预防措施。
（六）本案患者入院后日常口服降压药后稳定基础血压为130/80mmHg左右，根据《围手术期高血压患者管理专家共识》及《成人非心脏手术围手术期血压评估与管理指南》，患者进行手术前及手术过程中需要维持稳定的血压状态。术中低血压会增加患者围手术期脑卒中风险，当血压下降超过基础数值20%时要及时进行干预，根据术中麻醉记录单，术中12：00至12:30之间，患者血压下降已经超过计数值20%以上，最高可达30%以上，且持续时间不仅仅是监测的最低点，持续长达20分钟。长时间的低血压造成脑灌注不足，加重血栓形成及脑细胞缺氧症状；
（七）本案并未严格进行麻醉术前访视，根据接病人核对表，患者9点29分已经被接送至手术室，而麻醉术前访视记录单时间为1月17日9:35分，麻醉医生不可能在9:35分进行麻醉术前访视，其记录的谬误也符合病人家属所见。麻醉访视不够仔细、认真，未认真核对患者并存疾病情况，风险评估不足。由于麻醉医生未执行术前访视，也未下手术当日停服降压药医嘱，术前对患者血压情况及服药情况不了解，且术中静脉注射降压药佩尔的方式和用法也不正确，手术麻醉期间未密切观察病情变化，未及时发现和及时处置术中低血压问题，造成患者术后发生脑梗等问题；
（八）根据术后次日18:30分护理记录单，患者存在呼吸困难症状，但医方仅给予吸氧处置，对于发生呼吸困难病因未做相应辅助检查查明原因，并进行分析和处置，同样使患者丧失早期发现、早期诊治机会，亦有不足。
三、院方违反核心医疗制度行为的过错
（一）院方执行三级查房制度严重有误，无论是在第八普通外科仅有两级医师查房记录，且查房频次也不符合核心医疗制度相关要求，在患者被转至第二康复科病房后，也仅有两级医师记录，院方严重违反三级医师查房制度也反映了其医疗决策和处置的片面和过失；
（二）根据2022年12月6日国家卫健委公布的《医疗机构手术分级管理办法》第二十二条规定：医疗机构应当建立四级手术术前多学科讨论制度，手术科室在每例四级手术实施前，应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案，并按规定记录，保障手术质量和患者安全。本案患者在2023年1月13日入院进行腹腔镜下直肠前切除术及肠系膜淋巴结清扫术两种四级手术均未见院方病历进行术前多学科讨论，院方多学科讨论制度缺失带来的医疗注意义务的缺失是造成原告术后出现脑梗及偏瘫问题的原因之一；
（三）2023年1月17日7:31院方进行术前讨论，参加人员并没有本案手术三助手医生，且讨论中未见列明本次手术风险，风险防范措施也过于简单，对患者术前评估重点范围也是空白，反映院方术前讨论制度不规范、不严格；
（四）2月2日12:43分至2月6日10:12分之间未见院方护理巡查记录及相关护理情况，患者为一级护理时，所有护理巡查时间均为整点进行，与事实不符也是常理无法解释。
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笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
