案说:论医疗纠纷案件中医疗机构病历伪造、篡改的初始判断方向

文摘   2024-10-29 22:36   辽宁  

      今天值得高兴的事情很多,有一件事是一位溃疡性结肠炎的战友在笔者的指导下通过了复评,达到应有的伤残等级。针对军队评残程序,笔者已经成文:路评:军人评定伤残前中后阶段疑难问题刍议案说:论军队人员评定伤残前相关病历资料、证明文书的准备。很高兴能与大家分享一点自己的总结和体会,听许多战友反馈也确实有所助益。军队评残程序是依据严格标准对军队人员残情的核准和确认。严格上来说:是或不是,是几级的问题本不应置喙,那么为什么有这么多的战友没有评定到该有的等级或者压根没评伤残呢?除去伤情本身,评残程序整体上也如同法律程序中的开庭前准备、开庭举证、证明责任、以及对判决的上诉等,对应起来就是病历材料的准备、现场鉴定程序以及评残结果异议程序。军队评定伤残程序一定包含有经验和技术性的操作的因素。很多战友问,能保证过么?这一定是谁也保证不了的,但是笔者可以说系统的咨询和评估可以帮助规避很多误区,也可以增加一次性通过的概率。最终结果还是取决于各位战友伤情的真实和完整表达情况。

      本期主题是医疗机构是否有伪造篡改病历情况的初判断,这个问题合乎病历的合规管理也关系人性趋利避害的选择。从笔者经办的案件看,事后补充病历基本全有,篡改部分病历内容的也常见,能够达到伪造病历判断的则殊为不易,本文之所以是初判断是解决当事人的一些疑惑也是为下一步的落实证明提供可能的方向。最终可以选择电子病历真实性鉴定报告来答疑解惑,基于鉴定结论的不确定性和启动费用较高的问题,病历篡改、伪造的初判断依然非常重要,关于电子病历鉴定相关可参考笔者文章:电子病历司法鉴定相关问题概述路评:医疗纠纷案件中病历真实性评价的直接与间接证明标准等。

      方向一:相关告知内容的签署是否为本人或者授权签字人签署。很多朋友觉得匪夷所思,签字还有代签的么?笔者在广西一案子中,某份告知签字就被患者亲属抓包,事后相关医生也承认属于图个方便。代签情况不多见,但也十分容易核实,本人或授权签字人一眼便知。笔者要提醒的是并非所有告知内容的代签都会被认定为伪造病历情况,具体还需要判断该份内容在整体病历中的地位和重要性问题。

      方向二:核实相关医生及护士的签字情况。有的朋友并不太注意医疗文书中医务人员的签字问题,比如检验、化验报告的双签制度、上级医师参加下级医师查房的签名和确认制度,更为隐秘的是下级医师冒用上级医师电子签名进行病历书写和签名的情况。在笔者代理的某案件中,明明签名的医师已经休假及外出旅游,为何病历中依然还会有该医师签名的病程记录呢,此类稍加分析的表面问题也可以直接利用常识判断出相关内容是否存在伪造的情况。

      方向三:前后病历内容的对比和分析。这是笔者着重要强调的内容,在笔者经办的案件中,至少发现三起这种情况:一是未封存病历,患者多次复印病历。发现某次后复印的完整病历比原来复印的完整病历多了输血前中后记录,虽然输血是事实,至少也让患者产生了不信任感;二是先复印病历后封存病历,在法庭质证时发现复印的病历与封存病历中的手术记录并无完全一致,而且后封存病历的手术记录对损伤部位描绘是“格外用心”,相关语句措辞也是及其用心了,但就是这种“此地无银三百两”的用心恰恰是在凸显格外的心虚。三是封存的运行病历,但医院却未同步封存电子病历,患者依然能够打印出归档病历,该归档病历中与封存病历内容依然存在入院记录补充诊断内容的不一致以及相关双签名有无的不一致等情况,既然封存的运行病历已经存在的内容后续又怎么会发生变化呢,答案只有一个:封存后又改了!

      方向四:其他证据的指引佐证。现在医疗维权形式和内容不仅仅局限于纸质病历,还包括录音、视频、微信聊天记录等。笔者经办的某案件中,患者掏出了与涉事医生的电话记录,该记录中医生有意无意承认存在事后存在病历修改等情况;在文章:路评:论医疗纠纷案件中视频证据的调取案说:医疗纠纷案件中调取病区公共区域监控视频所要证明的问题中笔者也在某案件中通过公共区域视频发现了医生查房记录、抢救记录和护理巡查等方面的缺失,另一方面也证明了病历所写相关部分内容系伪造的问题;至于微信聊天记录,某案件当事人给笔者看过一段与医生的聊天记录,大意是:该科室医生只处理主要疾病但是对并发症及新发病均不负责的态度,当然病历中是不会有如此“真实态度”的表达的。

      方向五:病历前后内容的对比分析。比如病程记录、麻醉记录、手术记录及护理记录四方联动审查对比,笔者曾在某案中发现手术记录是输卵管切除,而护理记录却是卵巢切除,更为凑巧的是所有的术后复查结果对附件区均不可见。这个问题或许是笔误也可能发生在匆忙修改之间的无心之失,也有另外一种可能是手术真的切多了,无论何种怀疑都可以通过表面文字的对比发现,深层次的判断和分析则可以交给专业人员处理。

      病历的形式审查先于内容实质审查,表面发现的问题也并非毫无意义。一切皆在法律和医学逻辑之内,正如笔者在某案件陈述意见会上与某鉴定专家所交流的:病历书写存在前后矛盾且毫无医学逻辑,试图掩盖的东西终将因逻辑不通而自动暴露于眼前。

     笔者简介:辽宁同方(自贸区)律师事务所律师,坐标:沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系,硕士毕业于辽宁大学法学院,具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话:18840602787(微信同号)。

医法之路
本科毕业于第四军医大学临床医学系,硕士毕业于辽宁大学法学院。辽宁省律协医疗健康专业委员会委员,专注于医疗纠纷案件的解决。让法律更懂医学,让医疗贴近法治!
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