因为明天要出差，本篇文章也是下午在调取证据过程中突发而来。如有不妥，欢迎批评指正。侵权关系构成要件中，因果关系和损害后果必然是重点和核心。同样，医疗损害责任纠纷案件的构成中也要注重论证因果关系和损害后果。
法律上的损害后果包括健康权、金钱利益、人格权、精神损害等等。故而有不同的诉求和不同的举证思路。但对于医疗损害责任纠纷而言，似乎却没有那么宽泛的损害后果范围。有的朋友说《医疗损害司法鉴定指南》已经非常明确，医疗损害责任包括其中损害后果：死亡、残疾、病程延长、病情加重或其他损害、错误受孕，错误生产，错误生命、丧失生存机会、丧失康复机会。然而对于损害后果的选择和确认却不那么简单，因为不同的损害后果背后对应的是不同的举证责任、不同的因果关系参与度和不同的赔偿后果。
不同地域的人民法院在原告申请司法鉴定申请时，有的要求在鉴定申请中列明具体损害后果是什么，比如笔者在辽宁锦州一案件中，法院即要求明确具体损害后果为残疾症状，且需要明确具体评残的部位。这无疑对代理人的医学功底和代理后查体能力提出更高的要求。绝大多数的损害后果是由受理的司法鉴定机构释明后，由原告进行确认。比如是否为残疾和死亡后果，而对残疾部位的查体工作则需要根据患者表达结合病历描述和影像学资料最终确认。
然而，在损害后果的确认过程中，有可能出现多种损害后果并存的情况，比如在笔者代理的某急性心梗介入手术后出现急性脑梗的问题，加上急性脑梗后对急性脑梗处置不当后转院，于外院行取栓术后遗留上肢肌力4级情况，构成8级伤残。有人说本案的损害后果不就是残疾8级的问题么，其实还有另外一个更为直接的损害后果就是病程加重、病程延长及经济付出增加的问题。
那么为什么没有人会选择确认医疗损害与病程加重及病程延长直接损害后果之间的参与度呢，因为这里面涉及赔偿项目和数目的比较和选择。在司法鉴定意见中予以明确直接和根本损害后果也是必要的，对于医疗费、住院伙食补助费和三期鉴定等均有明确积极意义。
另外，从因果关系参与度上来说，医疗损害与直接损害和最终根本损害后果的因果关系参与度也是不尽相同。以上述案子而言，医疗损害行为对于病程延长和经济支出增加等直接损害因果关系参与度要高于伤残八级的因果关系参与度，前者可谓主要或完全责任，而后者则需要根据医疗过错情况综合判定，实践中根本损害后果的因果关系参与度不会高于直接损害和过程性损害后果的因果关系参与度。
然而，损害后果的选择和判断还出现在根本死亡后果无法判断和明确的情况，比如患者出院多天且死因不明的情况下，患者死亡的死因是否与医疗行为具有关联就十分难以判断。至于是否需要尸检的问题，可参考笔者文章：路评：医疗损害责任纠纷案件死因鉴定委托必要性审查思路、尸检的委托必要性与流程等，在这种难以明确死因从而导致鉴定不能的条件下，合理选择损害后果则显得十分具有必要。
比如患者手术后造成瘫痪或损伤神经导致肌力下降等情况，而后患者住院治疗后出院较长时间离世，未做尸检。此时可以选择对医疗行为与患者死亡之间进行因果关系和参与度司法鉴定。如果可行，当然最好。如果因患者死因不明无法进行鉴定，那么可否选择治疗过程中某一阶段的更为直接的损害后果作为损害后果进行司法鉴定呢？比如此案的术后瘫痪与前期医疗行为进行过错因果关系和参与度鉴定，如果影像学图片比较完整且病历描述详细的话依然属于可行的范畴。这当然并不是所有情况都适用，只提供一条可行的思路，具体的选择根据案件情况决定。
最后针对很多朋友提问的，大小便失禁的评残所必要的检查项目问题。在许多案件中，患者都强调有大小便失禁的问题但是却缺乏相应的检查项目，这难以让法医作出具体判断。根据相关标准，大便失禁应进行肛门指检同时进行直肠内压、肛管静息压测定，对诊断有异议的还需要进行结肠镜、排便造影、盆底肌电图和MRI检查等。对于尿失禁或潴留患者，应进行尿流动力学和残余尿测定，对诊断有异议的，还应进行膀胱测压、动力性尿道压力图、尿流率等检查。
笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
