走路过程中笔者偶然发现了一家新华书店，笔者不由自主的停下脚步走了进去，不出意外的是新华书店里满满的学生和家长。绝大多数的人是坐在地面静心的品尝精神食粮。回忆顿时如同画面浮现眼前，读小学和初中的时候，父亲总是在周末带我去县里的新华书店待上一整天，后来笔者自己学会骑车，新华书店就成了周末必打开的地方。不用买，没有人驱赶，冬有暖气夏天有空调。简直没有更好的消解求知欲望的地方。我怀念那段如饥似渴的求知时光更决定律师执业生涯要勤思、勤学和与时俱进。少年强则国强，看到新华书店蜷在角落读书的学生，笔者不由地感动和感慨！
病历是医务人员对患者疾病发生、发展、转归进行确认和判断的医疗过程的总和，是按照《病历书写基本规范》和核心医疗制度等要求进行归纳、整理，按照一定格式形成的档案。关于病历的作用和意义可详细参考笔者文章路评：病历到底是写给谁看的？、路评：病历到底是写给谁看的（二）？、路评：论病历的形式审查与实质审查等。
关于重要病历内容形成时间，笔者总结归纳如下，供大家参考：入院记录是患者入院后24小时内完成；首次病程记录，应在患者入院8小时完成；转科记录由转入科室医生转入后24小时完成；抢救记录应具体到分钟，因抢救急危患者未能形成抢救记录的，应在抢救结束后6小时如实补记；常规会诊记录应在会诊医师申请发出后24小时内完成；急会诊，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到达；手术记录应当由术者在手术后24小时内完成；术后三天应由病程记录和上级医师查房记录；患者死亡的，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，死亡病历讨论记录，应在患者死亡内1周及尸检报告出具后1周内完成；临时医嘱是指在24小时内生效的医嘱，一般仅执行一次；患者出院记录应在患者出院后24小时内完成；门急诊病历记录应在接诊医师在患者就诊时及时完成等等。
笔者在审查武汉某三甲医院病历时，患者家属在患者术后三天去世后封存病历，但很遗憾的是封存病历中并没有手术记录，手术安全合规性和安全性又该如何体现呢，在司法鉴定领域，一旦医方形成有前后矛盾病历或缺少某些病历材料，往往要由医方承担相应的不利鉴定后果。
同样引出来另外一桩病历修改不合规的奇葩案件。患者张某被机动车撞伤骨折后住院，期间进行手术治疗和对症治疗。在患者出院并形成归档病历后，起诉阶段医院医生直接在病案首页手写增加坐骨神经损伤及坐骨神经痛诊断。该做法让对方当事人诟病且不认同，后期经过行政投诉等手段，医院医务处被逼无奈出具说明证明修改过程经过医务处审批。以笔者来看，纯是后期补充材料且病案中并无相关坐骨神经损伤循证医学证据，也无相关影像学证据。实乃大谬！
由此，笔者再次回应朋友们一个疑问，是不病历有形式的修改就一定构成法律意义上的伪造篡改病历情况。司法实践中，由当事人调取病房公共空间视频来证明查房记录及护理记录的不真实，从而达到维权的目的。但从修改形式上进行分析，不应过分要去病历的形式和内容，反而应该从修改行为是否影响了判断整体诊疗行为的真实性、完整性和客观性。
在医疗损害责任纠纷案件中，若医疗机构将病历中诸如诊断结果、风险告知、治疗方案、疾病反映等涉及诊疗行为合理性的关键性内容予以变更，就足以认定其存在篡改病历的情形。
关于全面性评价病历的理解问题。在笔者文章：路评：论病历的形式审查与实质审查、路评：对病历真实性专家共识的再认识、路评：论医院病历的形神兼具！、案例说：修改补充病历未必属于法律上的篡改病历！等文章中。笔者认为不能以病历中一隅之错误来认定整体病历的不可采，无论是评价病历还是审查病历均要求前后联动及互相对应，比如医嘱与护理记录、麻醉记录、手术记录与病程记录等内容的呼应，不同角色的医务人员会以不同角度和书写方式来描述同一医疗行为，但都应符合相应的诊疗和记录要求。比如抢救记录中未记载患者的呼吸、脉搏等信息，而护理记录中有相应信息。若简单以后续内容证明抢救过程中医务人员对患者的关注，则有失偏颇。在每个诊疗过程中自有其应该注意的诊疗义务和表现形式，后续的补记行为能证明前面未记行为不存在诊疗义务的缺失？笔者持反对意见！
另外一点，笔者强调要注意尊重客观，而应医务人员的自我解释进行要限制。病历是患者诊疗过程的反映，可分为主客观病历资料，其由医院及医务人员形成及管理。医务人员对诊疗的注意义务不仅在于临床诊疗行为也反映在对病人诊疗过程的如实、客观记录。不必过分纠结病历书写文字方面的瑕疵，但是应高度重视病历中诊疗行为记录的书写错误和不一致。比如，药物剂量一支为10ml，医嘱中记录为用量为3ml，此时医院解释为取一支单用量为每次3ml。即使院方想要极力作出书写不一致的合理解释，但此时要高度怀疑药物用量是否存在问题及剩余药量的处理问题，有无5ml剂量的，是否必须要用10ml剂量等问题，或可引出其他问题。
在笔者参加司法鉴定机构听证会程序中，院方往往以事后结果来反推整个诊疗过程，包括如何分析和判断的病情，如此医疗处置的前因后果等等，但在病历中均没有任何相关诊疗思维的体现证明，如果说以事后反思来指导已经发生的诊疗过程，或许就不应该发生此次医疗损害。
笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
