在形成本篇内容之前，恰巧笔者参加了一场讨论。讨论的核心问题也是笔者长期以来一直有切身感受的问题：为什么医学会医疗事故技术鉴定或医学会医疗损害责任鉴定结论会与法院委托的司法鉴定结论往往有较大出入。这可能也是很多同行或者当事人难以理解的地方。笔者在本篇先不做详细剖析，待日后形成专篇论述。
仅从鉴定角度上看，司法鉴定偏向于从结果出发审视过程，而医学会鉴定则恰好相反，主要从过程分析，对于最终结果的分析和评价反而不作为主要出发点。比如误诊问题，从医学会的角度看，就要从医生经验和医院等级规模上看，在有限的就诊时间内，医院该不该或能不能作出判断。即使最终患者因为别的问题去世，单从医学角度上看，若真实疾病凶险或转归急骤，即使误诊但也改变不了最终结局，医院有可能在医学会被鉴定为无责。医学会鉴定更往往采取医学实质判断标准而非医、法结合的标准。因为目前依然为鉴定双轨制，唯有坚持现状且根据个案作出合理选择。其他内容可参考笔者文章：案说：医疗事故鉴定与医疗过错鉴定的双轨制换轨问题、医疗事故技术鉴定与医疗损害责任司法鉴定的沟壑与联动、案说：医疗事故鉴定与医疗损害鉴定的抉择。
医学会组织的医疗损害责任鉴定与医疗事故技术鉴定的鉴定思维和标准并无二致，望大家合理判断和选择。
2024年7月23日，卫健委发布了麻醉记录单的行业标准WS329-2024以代替WS329-2011，该标准自2025年8月1日实施。主要技术变化为将手术者改为手术医师、麻醉者改为麻醉医师、增加麻醉护士；增加身体质量指数、记录呼吸参数、记录体温；更改麻醉小结，增加气管导管拔除等重要步骤的描述；更改离室信息，增加了出室前麻醉后恢复评分等等。
笔者正好最近有两期案件均与麻醉管理和记录有误相关，本期就以麻醉记录单为内容进行展开。
麻醉记录是临床麻醉质量评价的核心之一，也是病历评级的重要参考内容。具体来说应如实做到术前24小时麻醉访视记录、术中麻醉管理完成、术后24小时和48小时的随访记录等等。
具体说来，麻醉术前访视记录应对患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、使用药物情况、手术方式、麻醉方式、适应症及风险预防进行充分的查询、问询和评估，当然在术前访视过程中，要对患者进行充分的告知并完成好相关签字工作。
笔者要特别提醒麻醉术前访视过程中要关注患者近期服药及医嘱情况，有无相关手术及麻醉的停药问题。或者根据病人情况，有无进行主动药物干预必要，减少患者焦虑、紧张等问题的情况。
麻醉的术中管理应如实记录麻醉药物的适用情况、麻醉方法问题、术中氧气供应方式及流量问题、输血输液的数量及时间问题及相关生命体征结果监测情况。笔者强调需要对术中血压变化的敏感和关注以及术中液体进出量的把控。
麻醉的术后访视或小结主要突出对病人麻醉后健康状况变化的关注和评价，也是对整体手术和麻醉过程中各项处置和监测进行的整体性回顾，如存在麻醉意外或相关医疗损害情况，则应根据情况进行总结、讨论和原因分析等等。
麻醉相关记录单书写要突出及时更要突出真实。某患者因结肠癌手术术后突发脑梗问题案件中，笔者认为麻醉医师并未做好相关的麻醉管理工作，不仅麻醉术前访视时间有重大问题，而且并未关注患者并病问题，甚至都没有勾选患者高血压选项，也未询问和指导患者血压控制药物的服用和停用问题，术中患者出现较长时间低于基准血压30%情况的术中低血压时间也未进行有效干预和处置，术后访视记录流于形式记载，并无实质完成访视的行为和意义。发生问题后，麻醉医生破天荒的主动嘘寒问暖并家长里短，可是病人伤残已经形成且不可逆转。
医疗行为是要靠耐心和责任心去完成，按照诊疗规范和流程去关注和诊治未必能保障不出问题，但出于懒惰或投机取巧的进行临床工作不仅不会心安反而要承受重大的医疗损害风险。临床工作最是马虎不得，就如笔者前两天认识的某位山东著名普外医生所说的一样，医生不仅忙碌且劳累，而且经常回家不定时，有时候甚至因为主管的病人有特殊情况在凌晨两三点钟还要从家赶回医院救治病人。
医疗工作最是马虎不得，临床麻醉也需脚踏实地。愿医疗无讼！
笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
