明日恰逢祖国诞辰75周年，笔者首先恭祝祖国繁荣富强。中华民族的历史是一首可歌可泣的抵御外侮和奋发图强的赞歌。笔者每到一个地方出差，总要看看当地的各种纪念馆，其中近期参观了刘公岛甲午海战纪念馆和马江昭忠祠历史展。沉思良多也感慨良多。正如甲午海战纪念馆所列书的“唤起吾国四千年之大梦，实乃甲午一役始”，战争距离我们也许并不遥远，先烈们已经以他们的实际行动践行了民族和国家大义，守护祖国的重任已经交接给我们。建设和守护美丽富强的祖国，我辈义不容辞。寥寥百字，难以表达最深沉之情感，谨用以缅怀先烈和祝福祖国。
从上篇案说：谈医疗纠纷中院内死亡变放弃治疗、自愿出院的迷幻操作文章后，有不少朋友私信让我详细讲讲发生医疗纠纷后应该着重注意的几件事，其实这个命题非常的大。笔者也不想太宽泛的讲大方法论。还是具体讲讲发生抢救后院内死亡，医生或者患者家属应该注意的几个风险点。本身医疗纠纷诉讼就是一攻一守，且负责防御的医疗机构及医生负责形成病历文书，享有技术和专业的先天优势。笔者对下文所写的具体几个点，不持立场。应该做好而没有做好，承担责任似乎也应有之义。
仍然以抢救无效后院内死亡为例，因为此种情况下涉及的问题更加全面和复杂，笔者将以具体经办案例具体解析。
一、及时停止长期医嘱，补充临时医嘱问题。这个问题是往往是责任心的问题也不排除故意为之，很多情况下患者及其家属并不会认真对医嘱、收费单及相关操作记录用药进行核对。重复收费和未实际用药情况在医疗纠纷的行政投诉案件中屡见不鲜。近期，笔者通过某市卫健委针对患者投诉某医院回复函中发现，患者费用一日清单中收取一次性导尿包费用2次，而根据《临时医嘱单》在当日医嘱中仅开具“一次导尿”操作医嘱。显而易见，院方多收了一次导尿包费用。同样，在急救后发生院内死亡的医嘱补记和长期医嘱停止一定要实事求是和准确，避免收费清单、医嘱及操作记录三者衔接不上，构成查实投诉事实。
二、补签字程序。原则上所有的侵袭性操作和治疗方法均先需取得患者明确同意后才可执行，关于告知的法律层次问题可参考笔者文章：知情同意在司法实践中的运用和法理分析、延伸！知情同意书的补充签署、案说：违反告知义务的进阶提示—是告知不是告诉！等等。法律和相关医疗规范也对某些紧急情况进行了豁免，比如紧急抢救生命急诊手术可先不进行术前讨论等等，当发生紧急情况下，在争分夺秒的实施抢救过程中，抢救医生或不能同时形成好相应的告知文书并完成签字，那么事后的补签就显得尤为重要。当然，有种情况是，病人家属对治疗效果不满意从而拒绝事后签字的情况，这时候医生要做好记录并及时通知科室。
三、签署尸检告知书及死亡通知书并办理出院手续。院内死亡依然有出院手续，在告知患者家属尸检权利及初步死亡诊断时，要注意一定是在患者被宣布临床死亡后合理时间才能实施，另外尸检告知应具体详细并取得患者授权签字人的明确意见并完成签字。笔者曾在某院内死亡案件中，发现患者死亡时间与签署死亡尸检告知单为同一分钟，况且死亡诊断还是手写有百余字之多，根本不可能一分钟内完成书写并让患者家属签完字，实乃匪夷所思。从逻辑上看，或许是提前写好的或许是压根没注意时间问题。不管怎样，让患者家属感觉告知不认真且容易被认定为告知不充分的问题。
四、开具死亡证明及书写死亡病历讨论问题。这里笔者在上篇文章中重点写了根本性死因和临终症状的区分问题，二者原则上应统一，但要注意认真讨论和切实判断出患者死亡的根本性原因。在文章案说：医疗纠纷中死因鉴定报告的形式审查与死因分析中，笔者从法医角度进行了简单阐释。笔者曾在某案件中发现医院死亡病历讨论结果死因为猝死的情况，其实病人入院治疗很久和存在多种致死性疾病，单纯总结为猝死并不妥当和准确，鉴定时也让鉴定专家提出质疑，详情请看笔者文章案说：死亡病历讨论之意义与内涵。出具死亡证明书及进行死亡病历讨论最是能看出科室的制度坚持和对生命负责的态度。
五、关于补写抢救医嘱和抢救记录的问题。笔者一再强调及时、准确、详尽。抢救记录要求在抢救完成后6小时内据实补记，曾经有个患者手术后死亡，患者家属在手术后三天封存了相关病历，但封存病历中却无手术记录的情况。如此，怎么能说清楚手术是安全和可靠的？关于抢救记录，笔者曾在多个案子中发现不详细的情况，相关过程一笔带过。比如对肾上腺素的使用量及频次也不写清楚等等，如此很难评价抢救过程合规合法，若事后补记依然不愿详尽写明，那麻烦也是自找的。
六、对于患者而言，初期最需要做的事是封存病历。对患者方而言，案件初期没有比封存病历更重要的事情。对于运行病历的封存策略，可以多次封存的方式解决。每次封存都要书写封存记录和封存清单。详情可参考笔者文章：医院拒绝封存病历？just beat it！、案说：病历封存的进阶提示等等。再次笔者再次强调一次，重复内容不再赘述。
历经众多医疗纠纷案子，感受最深的还是老百姓维权的不易。像路评：以纠纷背后的三色故事论医疗纠纷律师的实践三问中列举的故事实在不胜枚举。医疗损害不是简简单单的让保险赔个钱，仅用金钱能抚平对患者的家属和家庭的伤害么？从实践中看，医疗行为不可避免地要出现医疗损害结果。希望医务人员多慎重些、多负责些、多耐心些。出现损害问题后也能认真反思并积极、正确面对，切勿同一问题重复伤害！
笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
