当打开电脑不知道要与大家分享什么的时候，笔者自己看了下买了近5年的笔记本电脑，配置早已落伍，键盘早已磨光，外壳也多处破损。可就是它一定是笔者出门的必备，就是为了随时随地处理一些法律事宜，也为了内心约定的文章更新。这几年做了不少案子，写了百万文字，如它还能用，笔者愿意再用上几年。
今天与大家分享一则腰椎间盘术后因抗感染不利导致下肢肌力损伤及构成护理依赖的案例。被告医院为当地以骨科见长的综合性医院，在当地享有一定良好声誉。然而就本案而言，医疗机构或三级医生未尽到相应的诊疗义务。虽然手术后的感染问题一直是临床上难以完全避免的难题。笔者本着就事论事，有则改之无则加勉的原则分享如下。具体的书写格式以院方情况、鉴材及诊疗情况，告知义务存在的不足，医疗处置的过错，违反核心资料制度及其他规范的过错，最后陈述五个部分进行展开。
一、根据院方官方微信公众号介绍，院方是集医疗、教学、科研、预防保健和创伤急救于一体的三级综合医院。其骨科为省市临床医学重点专科。2023年2月24日，患者因腰部疼痛伴双腿不适入院诊治，后在被告医院处行腰椎间盘椎板减压、间盘摘除、椎间融合、椎弓根螺钉内固定术手术治疗，术后患者症状缓解不佳，手术后因腰部疼痛且双下肢不适以术后感染再次入被告医院行内固定物取出手术治疗，现患者双下肢肌力下降，肢体感觉运动障碍及排便障碍等严重马尾损伤相关症状。因本案患者未封存病历，请鉴定人以经过法庭质证的双方病历作为鉴定材料使用，本陈述意见依据患者亲属复印的归档病历作为依据。
二、院方告知义务存在的不足
（一）2月24-3月14日病案中，在手术知情同意书中未见院方告知患者相关的替代方案，且未告知其余外科处置方式及各自利弊让患者判断和选择，院方告知义务存在不足；
（二）2月24-3月14日住院病案中，手术时间偏长，且术后患者进入重症监护室，病案中未见院方描述患者何以进入ICU，以及发生了何种不适情况，家属也不知情；
（三）8月3日-23日病案中，院方在出院记录出院医嘱中并未叮嘱患者进行术后抗炎及康复及复诊相关医嘱，院方未针对患者进行个体有效的出院医嘱和宣教活动；
（四）患者8月3日-23日住院病案中，院方并未在术前讨论及手术风险告知书论述或告知患者内固定物拆除的必要性及可行的替代方案及分析各自利弊等，侵害患者患者知情权及医疗决策权利。
三、院方在医疗处置过程中存在重大过错
（一）根据《腰椎间盘突出症诊疗指南》，腰椎间盘突出的外科手术治疗为保守治疗12周未见缓解，本案病案中未见院方对患者进行手术必要性的充分论证，患者进行何种保守治疗无效也未见说明，仅以家属要求积极手术为指征，存在不足；
（二）患者2月28日进行手术后，反复多次告知医生双下肢麻木，院方记录多次但是并未给予相应的医疗注意和处置，患者出院时症状也未见缓解，存在术中损伤神经及髓核未取净，减压不彻底之问题，也为感染的发生留下隐患；
（三）2月24-3月14日住院病案中，患者手术时间偏长且术后患者进入重症监护室，病案中未见院方描述患者何以进入ICU，以及具体发生了何种不适情况，院方在手术记录中记载术中顺利，无副损伤等。院方对进出ICU标准把控不严，对患者术后评估不佳；
（四）2月24-3月14日住院病案中，患者术后D-二聚体及C反应蛋白等一直较高，反映院方采取的术后抗感染治疗效果不佳且抗感染疗程不够，出院医嘱也未具体进行告知继续抗感染治疗，存在过错；
（五）8月3日-8月23日住院病案中，2023年8月14日病程记录中，写明指示予以拔除加水冲洗，不知道院方拔除的是什么东西，如果是引流导管，手术记录中也未有任何置管描述。在8月9日记录中细菌培养回报记录是未见细菌生长，病案中细菌培养标本是腹水，院方并未对腰椎内固定物之感染进行针对性的化验；
（六）8月3日-8月23日住院病案中，麻醉术前访视及麻醉手术记录单中患者血压为160 /90㎜Hg，麻醉师及医师并未予以重视及进行干预措施，强行进行麻醉和手术存在过错，围手术期血压管理有误；
（七）8月3日-8月23日住院病案中，院方未按照《内固定物感染专家共识》进行静脉两周及口服10周的抗菌药物治疗，在出院医嘱中也未进行明确提示和告知，住院期间也未进行感染情况的动态评估，院方执行抗菌治疗存在过错。
四、院方违反核心医疗制度行为的过错
（一）2月24日-3月14日住院病案中及2023年8月3日-23日病案中，三级医师为田、张及程，根据查房记录，三级医师查房频次均不够，院方未按照核心医疗制度要求进行查房制度，显示出院方对患者注意义务的不足；
（二）前后两次住院病案术前讨论内容高度雷同，在手术内容和方式大不相同的情况下讨论内容却高度一致，显示出院方并未真正落实和严格执行术前讨论制度，也为患者出现马尾损伤和术后内固定物感染埋下伏笔；
（三）2月24-3月14日住院病案中，患者先是二级护理，后为一级护理，后再改为二级护理，然而院方病案中的一般护理记录巡查频次根本不符合护理等级要求，反映院方在护理制度存在的缺失；
（四）8月3日—23日病案中，同样存在未按照护理等级进行有效护理，护理巡查频次不足，违反护理制度之问题
四、一点希望
院方作为省内著名的骨科医院，本应对腰椎间盘手术信手拈来，但院方并未尽到与之水平、地位相应的诊疗和注意义务，导致患者内固定物感染及后续马尾损伤，留下严重肢体功能障碍问题。此次医疗损害的发生是十分遗憾的。等等！
本案鉴定已经尘埃落定，维权目标全部完成。患者似乎也在重复着多数人前期维权意识不强的故事：患者出院后长达大半年时间一直在四处求医治疗，维权意识相对落后，病历也未及时封存，委托笔者时仍然未有一份完整病历。后期院方提供病历则已经相当完备甚至比笔者处理的某些大三甲医院病历书写都要完善。然而问题发生的医学逻辑并不能因为院方完善病历行为而中断，但是笔者强调，及时封存病历仍然为医疗损害案件维权最廉价、高效的方法，无有其它。
分享此篇原告陈述意见不是重复悲伤故事，而是就事论事的能为医生朋友提个醒或者为患者朋友敲个维权警钟。愿医疗无讼！
笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
