在开始本篇内容之前，笔者想与大家分享一个引子问题。人类身体具有许多非常精妙和难以探析的调控机制，当身体受到侵害时，身体的宏观和微观感受机制就会及时发现并启动相应的应对措施，也就是说人类具有非常神奇的自我防御和保护机制。
以咳嗽为例进行说明，一旦发生呼吸道疾病，往往伴随的是咳嗽的表观症状，这时候身体就是提示你，呼吸气道有问题了。咳嗽是身体从肺部和气管外排粘液和分泌物，进而保护气道通畅及减少病菌滋生的过程。这是人类自身形成的保护性反应，此时若过早使用中枢性镇咳药，一旦不再形成咳嗽及外排的动作，则容易引发更为严重的呼吸系统疾病，也失去了咳嗽所代表的保护和提示意义。
同样，打喷嚏、打哈欠、发热、呕吐等日常表现也都各自代表的不同提示意义，医生首先以疾病表现来判断疾病，再根据诊断施以不同诊疗方案。最终的医疗结局或治愈或帮助或安慰。诊疗过程中也可能伴随不同的医疗过错损害，那么实践意义上的医疗过错认定方向又是如何的呢？
（一）两大基本规范。《民法典》第一千二百二十一条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《医疗损害司法鉴定指南》医疗过错：医疗机构及其医务人员实施违反法律、行政法规、规章以及其他相关诊疗和护理规范规定的医疗行为，或者未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务的医疗行为。（医疗机构及其医务人员在诊疗过程中违反法律、行政法规、规章以及相应诊疗、护理规范的具体规定，或者有违该专业领域多数专家认可的原则和方法，则视为存在医疗过错。注：规定、原则和方法，既包括成文的，也包括 “约定成俗”的。）
当时医疗水平：以医疗纠纷发生当时相应专业领域多数医务人员的认识能力和操作水平衡量，医疗机构及其医务人员有责任、也有能力对可能出现的损害加以注意，但因疏忽大意或过度自信而未能注意，则认定存在医疗过错。在判定时适当注意把握合理性、时限性和地域性原则。
医疗机构当时医疗水平的判断标准：从合理性、时限性和地域性三重维度，以法律、行政法规、规章以及其他诊疗和护理规范、专业领域多数专家认可的原则和方法作为判断依据进行综合衡量。
实践角度中，相关司法鉴定人均会确认医疗机构规模和资质，有时候甚至核实下处置医生的职称情况。特别提示的时限性要求：要以发生医疗行为当时尚在生效的法律、行政法规、规章以及相应诊疗、护理规范的具体规定作为裁判依据，而不能以起诉时或审判时新发布的诊疗指南或专家共识等评判先前医疗行为。特别提示的地域性要求：就是即使同为三甲医院，经济发达和有医学院支撑的医院医疗水平一般好于一般经济落后地区三甲医院，东部地区医疗实力一般强于西部地区等等。但地域性考量一般不作为主要考量方法。
（二）是当时医疗水平而不是医学水平。医疗水平是指临床诊疗过程中医务工作者根据相关诊疗规范或医学常规所达成的临床诊断或治疗方案。医学水平则更多从整体出发，比如一个国家的医学水平或某一个省的医学水平等等，医学水平不代表个案的医疗水平，法律所判断的是个案情况。
（三）现行规范下的司法实践判断分析：解决了当时的概念及合理、时限和地域性考量下的医疗水平判断方法问题，接下来就是如何用理论指导实践、在文章：案说：司法鉴定医疗过错的判定依据、案说：分享一则病历审查原告陈述意见等文章中分享了笔者书写原告陈述意见的基本思路。即：（1）全面核实、调查医疗机构基本情况及优势学科，概论下鉴材情况。（2）然后从知情同意角度、临床医疗过错方向、违反核心医疗制度其及其它法律规范角度出发整体论述医疗机构医疗过错的构成，（3）最后是根据案情对患者损害后果整体升华，加深对鉴定人的共情。
其中对医疗机构的背调就是要解决地域性考量因素，而后续的知情同意、临床医疗过错分析判断则是要解决合理性和时限性的判断问题，论述主体部分所引用的教科书或疾病诊疗规范和指南、专家共识等是判断对患者的诊疗行为是否达到当时医疗水平相适应诊疗义务，这往往是全文最为核心和精要的部分，也是笔者用心、用意最浓之所在。
（四）坚持判断规则优先于原则的基本思路。笔者认为应优先坚持以成形法律、法规或诊疗指南规范等为优先判断标准，如果某种疾病未有具体判断依据，则应根据医疗过错的判断原则来进行综合和判断。即：是否尽到当时医疗水平相适应的诊疗义务。二者本质上并没有冲突，只是判断标准的难易不同而已。如果实质上认定了该医疗行为未达到法律、法规及相关疾病诊疗规范的要求也就实际判断了该诊疗行为未达到当时医疗水平。
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笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
