医疗纠纷案件的代理可初步分为立案前准备阶段、司法鉴定阶段、鉴定异议阶段、审判及审判后阶段等。在不同阶段，代理律师均有不同重心的工作要完成。比如笔者近期除了要准备下周外省出差案件外，不少时间都用来审查医院病房外公共楼道的监控视频，详情可看笔者文章：路评：论医疗纠纷案件中视频证据的调取。这属于立案后，鉴定前必须要完善的鉴材准备工作，关于鉴材的详细准备情况可参考笔者文章：案说：高度重视委托司法鉴定前的鉴材质证程序。医疗纠纷另外一核心步骤为司法鉴定阶段，详情可参考笔者文章：一个律师眼中的医疗纠纷—以鉴定为中心，鉴定后异议阶段主要是体现代理律师对鉴定意见的认可与否，也是评判与案件预估的相符程度。详情可参考笔者文章：案说：论司法鉴定意见的形式审查和实质审查、路评：谈司法鉴定程序的必要遵循性、路评：医疗过错的法律认定及鉴定意见质证要点刍议等等。
本篇提出的问题是针对庭审后阶段乃至二审阶段，对院方提出上诉请求进行对抗的情况。一个是涉及多家医疗机构的诉讼被告选择问题，二则争议问题涉及司法实践中医疗费如何判定、鉴定费如何分担以及如何正确利用鉴定意见的鉴定逻辑进行最大限度维权的思路。
关于被告医院的判断和选择一定是基于医疗事实及医学逻辑判断损害后果与医疗行为的相关性，所有就诊医院理论上均可作为诉讼被告，实际上的选择则可能是一家、两家或多家；另外一重意思，即使相关就诊医院未作为诉讼被告，其所形成的就诊病历及诊疗过程依然对案件进展有所助益。所以用于鉴定所需的病历选择和举证也是十分重要的课题。
本案例案情如下：王某因心梗症状入住某医院诊疗，心脏支架手术后24小时内发现肢体运动不灵敏问题，后被诊断脑梗。因院方自身问题无法完成急诊取栓术，王某被迫转院至上级医院。在上级医院就诊过程中因院方诊疗和手术存在过错，王某最终遗留上肢肌力四级的问题。两级医院共同承担次要责任，首诊医院为次要之主要责任，次诊医院为次要之次要责任。一审案件宣判后，院方对一审法院多项判项不满，提出上诉。关于下方所述问题，一审法院全部支持了笔者意见。现笔者以二审代理意见就司法实践中热点赔偿争议点说明如下：
（一）关于本案患者医疗损害结果与院方医疗行为之间的因果关系及参与度问题。一审委托司法鉴定机构在鉴定意见中已经进行充分说明，且一审法院保障了上诉人提出书面异议及要求鉴定人出庭质询的异议权利，上诉人并没有任何证据用以证明该份鉴定意见不可采性，只是单方面的否认己方责任，该份鉴定意见应作为定案根据。需要提醒法庭注意的是作出鉴定的司法鉴定机构为上诉人主动选择，被上诉人也充分予以尊重。该鉴定意见认为：患者术后发生脑梗，延长病程，增加了经济支出，遗留左上肢肌力下降构成八级伤残等损害后果。两被告医院在诊疗过程中存在医疗过错，两医方过错与被鉴定人损害后果存在因果关系，原因力大小为次要原因，首诊医院承担该次要原因的主要因素，上诉人承担该次要责任的次要因素。故一审法院认定上诉人对患者脑梗后合理损失承担30%×30%=9%比例责任，已属合法合理。
（二）关于上诉人提出的一审法院计算医疗费有误问题。首先，鉴定意见明确上诉人对患者术后脑梗，延长病程、增加支出及左上肢肌力下降构成八级伤残等后果承担次要之次要责任，一审法院已经将患者在首诊医院治疗心梗花费医疗费全额刨除，剩余为治疗脑梗及康复所发生的医疗费用等为两家医院应共同承担的损害赔偿范围；其次，本案发生脑梗后的治疗费用，虽然由医保基金承担一部分，本质上仍然是患者为治疗所实际支出的医疗费用。医保待遇是国家给予公民的医疗保障待遇，并不能免除或减轻侵权人应当承担的赔偿责任。医疗保险与侵权并非同一法律关系，在法院审理框架下，按患者脑梗后全部医疗费数额计算上诉人医疗费赔偿额度并无不当。
（三）关于上诉人所说一审计算患者来院之前住院伙食补助费无依据之事。如果一审医疗费计算逻辑，两医院对患者损害后果分别承担次要之主要责任及次要之次要责任。那么患者损害后果所产生的所有合法损失都将作为双方按比例共同承担的范围，一审法院审查事实及计算方法并无不当。
（四）关于上诉人提出一审误工费计算不当之事。本案根据司法鉴定意见确认患者存在17个月误工期，一审法院的裁判和审理逻辑也符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第七条的规定和法律逻辑，并无不当。
（五）关于上诉人提出鉴定费判令承担不当问题。上诉人所援引的《医疗纠纷预防和处理条例》第三十四条第四款规定。《医疗纠纷预防及处理条例》着重于在行政处理及人民调解等领域对医疗纠纷预防和处置进行规定，强调了卫生主管部门、司法行政部门、公安部门及新闻媒体等各自的职责作用。根据该三十四条规定：医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷，需要进行医疗损害鉴定以明确责任的，由医患双方共同委托医学会或者司法鉴定机构进行鉴定，也可以经医患双方同意，由医疗纠纷人民调解委员会委托鉴定。医学会或者司法鉴定机构接受委托从事医疗损害鉴定，应当由鉴定事项所涉专业的临床医学、法医学等专业人员进行鉴定；医学会或者司法鉴定机构没有相关专业人员的，应当从本条例第三十五条规定的专家库中抽取相关专业专家进行鉴定。医学会或者司法鉴定机构开展医疗损害鉴定，应当执行规定的标准和程序，尊重科学，恪守职业道德，对出具的医疗损害鉴定意见负责，不得出具虚假鉴定意见。医疗损害鉴定的具体管理办法由国务院卫生、司法行政部门共同制定。鉴定费预先向医患双方收取，最终按照责任比例承担；
该规定说明的是医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷需要进行鉴定的费用承担问题，而非本案法院委托司法鉴定的鉴定费负担规则。根据《诉讼费用交纳办法》第十二条、二十九条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三十九条第一款相关规定等，鉴定费属于诉讼费用。原告自身疾病原因导致损害后果的发生并不属于过错，院方也在答辩意见中坚决不认可自身存在医疗过错，本案原告委托司法鉴定用以完成举证责任实属无奈之举，鉴定费的发生也属必然发生及合理损失范围。鉴定机构也认定院方存在医疗过错，院方利用专业壁垒及技术优势不得不让本案走上司法鉴定的路径所产生的费用应由院方根据各自赔偿比例承担，且正因鉴定费属于诉讼费用，法院有权根据诉讼案件的具体情况决定诉讼费用的承担问题，而判决有过错的院方承担患者支出的鉴定费用在本地区早有实践案例及已属司法共识。
其他部分省略。。。
当然，法律的重要魅力是不确定和各抒己见，笔者充分尊重每一种意见的提出，同样也尊重每一种理解与回应。对抗是形成共识的重要方法，且在碰撞中让法律更懂医学，让医疗贴近法治吧！
笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
