在普通侵权案件特别是道路交通事故致使伤者重度颅脑损伤的情况，作为颅脑损伤的后遗症状，精神障碍和智能减退评残项目均应纳入代理人审查案件的视野，即需要形成一般性的认识：被侵权人在颅脑损伤后一年左右是否有情绪或精神相关异常，以及是否有智能减退相关问题。躯体性的评定伤残比如偏瘫、截瘫、肌力等的评价相对来说是常规的。本文所说的医疗损害责任纠纷案中中的精神障碍或智能减退情况是指由于医疗过错所导致的间接性的损害后果，比如颅脑手术或引发大面积脑梗、软化灶等局部脑细胞死亡所导致的情况。相对于普通侵权中的外伤因素，医疗损害所导致的精神、智能问题的因果关系更为隐秘，更需要仔细论证医疗损害与相应后果的因果关系问题。 精神障碍及智能减退相关评定伤残应重点关注以下几个方面问题： （一）什么情况下需要进行精神智能伤残鉴定。因各种原因导致的颅脑损伤，脑出血、脑梗及骨折等，致使大脑功能发生紊乱，治疗后续出现认知、情感、意志和行为等方面的紊乱及功能缺损，被侵权人发生人格、性情改变或智能减退的情形。此时需要高度关注精神智能伤残等级评定，其主要靠护理亲属的观察和对比发现，被侵权人日常情绪及行为表现的异常应高度怀疑存在精神智能损害的情况。 （二）伤残评定时机及对鉴定机构的要求。所有评定伤残的基本原则是直接损伤或因损伤所导致并发症治疗达到临床终结的情况。精神智能类的评残时机一般是在损伤后的6个月以后实施，如果损害结果较重或被侵权人目前症状不稳定的可延期至损伤后9个月至1年内进行。需要特别强调的是假如涉及严重精神病症状的，还应进行系统性精神专科治疗后方可进行。对于司法鉴定机构的选择，应优先选择具有法医精神病鉴定资质的鉴定机构，由相应具有该项资质的法医进行评定。 （三）精神智能类伤残认定书的一般组成要件。主要包括被侵权人一般情况、简要案情、旁证调查、病历摘引、神经系统检查及精神智能检查、必要的辅助检查及影像学检查、分析论证及最终意见等。一般医疗损害的评定伤残与因果关系及参与度司法鉴定意见书合在一起，故而再次强调鉴定机构及鉴定法医原则上需要有相应的精神智能鉴定资质。 （四）精神智能类评定伤残需要准备的鉴定材料。（1）是医疗损害发生时的初始病历及后续完整的治疗康复病历，注意审核半年以内的颅脑影像学资料；（2）旁证调查资料，一般应选取熟悉被侵权人情况的相关人员出具证明，比如楼上下的邻居，相关社区证明等，重点需要明确医疗损害前被侵权人是否存在精神异常或智能缺损的情况及相关的工作生活情况。发生医疗损害后，被侵权人精神智能损害的表现形式及生活状况的改变，注意旁证记载的真实性，切记一套模板，千篇一律；（3）神经系统检查结果，由深及表，先查颅脑神经功能情况，包括运动、感觉、反射功能；其次是上下肢的运动和感觉功能；最后是感觉及植物神经功能；（4）精神、智能检查结果，比如韦氏智力量表、神经电生理检查、明尼苏达多项人格测验表、简易精神量表、成人智残评定量表、社会功能缺陷量表、标准化记忆测验等等，针对不同的精神障碍及智能损害情况，有更为合理的量表搭配测验，要注意描述精神病人测验过程中的配合情况；（5）最后是鉴定专家根据临床查体情况及相关量表结论，综合分析被侵权人精神状态及智能损害情况。 （五）精神、智能残疾与躯体残疾的等级的耦合叠加问题。一般来说，躯体残疾与精神、智能残疾等级是分别描述。涉及多个伤残等级的残疾赔偿比例认定问题在司法实践中争议很大，原来有计算伤残系数的规范性文件，但已经被废止，实践中也有继续遵循该伤残系数计算规则的情况，比如一个2级伤残，一个9级伤残。一般先以2级确定90%的赔偿系数，9级按照1-10%比例计算为2%，即最终赔偿比例为92%。也有不同地域规定区分5级以下（6-10级）伤残系数为1%-3%，5级以上（1-5级）伤残系数在3%-5%范围内叠加的情况，最高不超过100%。由于各地实践情况均有不同，也确实留下了足够的论证空间。笔者认为要区分整体重伤残还是轻伤残的情况，特别是低伤残等级叠加问题：比如以5级为界限。5级以下的比如双9级伤残，按照22%计算便偏低，完全可以双九升8。再比如一个7级一个8级伤残，可按照40%加上1-30%的比例，即47%比例计算赔偿系数。 精神智能损害伤残评定程序复杂且涉及额外需要准备的文书资料，不得不提前有所筹谋。关于多伤残等级赔偿系数计算问题，更需要个案个议的说服法官，只要说的通的皆是法官自由裁量范围。笔者周四出差，依然开场直播与大家分享下医疗损害司法鉴定相关实务知识，感兴趣的朋友可以预约啦！ 笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
