一旦来到开庭日，身体不由自主地调动起来，不渴也不饿的眼中只有庭审及自己的观点。上午从黑省开庭后中午直接赶回，到家后已近傍晚。匆匆吃了几口西红柿鸡蛋面，发现一天下来也只吃了这点东西。忙碌的开庭月后，可以用胜诉判决回应委托人的期待。对于医疗损害案件而言，拿到胜诉判决乃至赔偿金额后，患者或亲属往往还需要很长时间来抚平损害后果带来的精神和心理伤害，虽然会有一些精神损害赔偿，但笔者认为远远不够。解决办法似乎又要回到案件的源头：尽量避免或减少医疗损害的发生，这也是医疗纠纷维权的最终目标—医疗无讼！
本期的主题是各类医疗风险告知书的签署与拒签之应对，很显然签署方面是双向的，而拒签的应对则更多的考验医疗机构的应对处理流程。关于风险告知，笔者曾写过：案说：论医疗纠纷案件中治疗替代方案的告知与相应法律后果分析、案说：违反告知义务的进阶提示—是告知不是告诉！、路评：论医疗损害责任纠纷案件代理过程中替代法律方案和相关法律风险的设计与告知、路评：医疗机构违反告知义务构成鉴定过错的进阶提示、知情同意在司法实践中的运用和法理分析、延伸！知情同意书的补充签署等等，关于相关知情同意的法律条文笔者不再赘述，但笔者要强调的是知情同意权利和医疗决策权二者之间是紧密相连的。正如有的人会错误的认为告不告诉也不影响实际诊疗效果，与医疗损害后果毫无关系一般。法律既然能单独规定风险告知和知情同意条款，一定是基于长期的医疗实践和医学人文伦理而来。其根本的逻辑是自己的身体自己做主，我不同意谁也不能妄动干戈！
笔者想对患者朋友说：充分的了解告知内容和相应风险才是进行医疗决策的前提，假如对某些内容不是很清楚或清晰，你当然的享有让医生进行进一步释明和讲解的权利，不清楚当然可以自己决定不签署告知书；笔者也想对医生朋友说：不要为了让患者接受操作而进行乐观的陈述或保证，告知过程要本着宣教的耐心分条进行解释，如患者没有考虑好，可以再给点时间考虑或商讨一下，切勿只签署而不告知。现在有的医院要求医生在完成告知程序中进行录音留存，或许是为了以后发生纠纷时可作为证据提供，同时也在倒逼医生充分的履行告知义务，是紧箍咒也是保护伞。
那么，在笔者今天的处理的案件中，除了有深静脉置管、手术插管、镇痛镇静药物使用、病危病情告知等内容均无患者方签字，医院自诉是发生纠纷后，患者方拒绝签署，那么是不是将空白的风险告知书直接进行归档就可以达到医院所说的是患者方拒绝签署的目的呢？
笔者认为这个问题里面包含三个逻辑：第一是是否履行风险告知的举证责任在哪一方？第二是若患者方拒绝签署相关风险告知书，医疗机构应如何合规的应对？第三是风险告知与损害后果之间的关联问题。
（一）举证责任在谁方。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条之规定：实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属明确同意，但属于民法典第一千二百二十条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属明确同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。
这一条非常重要，首先履行风险告知的举证责任在医方，其次即使院方提供了患者签署的书面知情同意书，如果患者有相反证据可以证明医生并未实际履行告知或者相应签字非本人签署等足以反驳证据的，依然可以反证医院未履行告知义务。
（二）患者或家属拒不签署怎么办。即使家属拒不签署，依然是有法可依和有处置措施的，有的医院在医生告知时会主动进行录音证明当然是一个有效的证明方法。其次，根据原卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》中关于《患者知情同意告知制度（试行）》第七条之规定：如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应当在病程记录中作详细记录，并向患者进一步的解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
很明显，放置空白风险告知书并嘴上说患者拒签一定不可以，至少可以在风险告知书和病程记录中要专门进行标注和说明，否则真假难辨。能够自己做到的事不做一味的推脱说是患者拒签是种不明智的举动！
（三）履行风险告知义务与损害后果之间的关联问题。很多院方代理人虽承认未履行或告知不充分也试图阐释一个道理：告诉与不告诉都对损害后果没有关联。笔者认为依然要区分具体的告知内容，比如高耗材、药品的说明，病情确实需要但也未履行告知义务，尚可讨论与损害后果的关联问题。如若是病危病情告知书，也毫无关联么？患者不可以要求去上级医院或更好的医院进一步的救治和求诊么，所以泛泛而谈告知义务与损害后果毫无关联的说法只是不理智的借口。
关于院方履行风险告知义务方面的问题并不是简简单单的拿来签字，其内部的医学逻辑和法律逻辑应深入人心并被牢记，无论是对患者还是对医务工作者而言。
笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
