上午去医院病区探望了一位当事人，也是为了完成答应的委托后查体和残疾等级评估工作。在查体和交谈后，也试着宽慰当事人。所有医疗损害的当事人无一不是遭受到重大身体和精神伤害。有的当事人出现肢体残疾，有的丧失了自理能力，有的当事人丧失了语言和智能，有的成为了植物人，有的甚至失去了生命。今天，笔者所站的属于就事论事的客观立场，不以一眚掩大德，临床医疗技术整体上是非常安全的，在文章路评：医疗纠纷中实践意义上医疗过错的认定思路、案说：司法鉴定医疗过错的判定依据等谈论过医疗过错的产生问题，可以接受专业之外的意想不到，但是不能接受专业之内的不负责任和马虎大意。
有很多朋友说，笔者写的文章好。如果说好的第一要义是真实和敞开，那笔者可以接受这种说法。基本也不同于现在其他公众号所推的文章，赔偿多少万对当事人来说重要，对医疗和法律行业的其他人来说，并不重要。重要的是大家一起努力通过个案维权的成功让医疗贴近法治或让法律更懂医学。医学无疑是深具科学和人文精神的，在文章路评：以纠纷背后的三色故事论医疗纠纷律师的实践三问中笔者回答了医疗纠纷维权赛道的实践问题。从事医疗纠纷维权时间越久，越发觉得两不易：负责医生的不易及患者朋友维权的不易，既然都不容易，就试着抱着理解和敞开的心态就事论事的解决问题吧。笔者之所以再次强调医生朋友的负责，是因为法院判决的金钱远远不能弥补医疗损害后的身体和精神伤害，所以要慎重自己的责任心和手中所握的操作器械。
根据笔者近期所做过的几个术后出现严重心脑血管疾病的案例，笔者想强调一下围手术的血压管理问题。患者血压管理问题伴随患者住院诊疗的全部。特别是现在很多患者入院时具有比较普遍的“三高问题”，也有的医院习惯让患者自服降压药进行血压管理，住院后至手术前血压的管理和控制目标问题，麻醉术前访视对患者身体情况和并病的了解情况，术中血压的平稳的维系及血压波动的干预问题，术后麻醉访视及发生术后并发症的及时发现和处置能力等等，都值得逐一的分析和讨论，也都有不少案例的医疗过错发生在笔者所述范围内。
围绕围手术期血压管理依据，近期可参考《中国高血压病防治指南》（2024），以前为2018版本，《成人非心脏手术围手术期血压评估与管理指南》（2023），《围手术期高血压患者管理专家共识》等。
笔者分享一则术后导致急性脑梗案例关于临床过错部分原告的陈述意见，大家可对照相关指南和专家共识重点审查下术前和术中的血压控制问题。
（一）原告在2023年1月13日入院体格检查是血压为124/85,血压一直控制良好，2月22日被院方诊断为高血压1级，入院后至17日手术前未见院方对血压进行动态检测和评估，院方对患者的围手术期血压管理措施有误；
（二）原告术前1月14日即被诊断为腔隙性脑梗诊断，术前未见院方对原告血脂及同型半胱氨酸进行检验和控制，院方在对患者进行的围手术期血脂管理有误。
（三）本例腹腔镜下直肠癌切除术手术时间从1月17日9:53分至17:04分，手术时间偏长，在患者原本即有腔隙性脑梗问题前提下，院方更应该对术前和术中对血压进行调控，对于患者而言，其血压应维持平日基础血压之上，院方术中对患者血压及灌注情况监护和处置不及时，导致患者长时间低血压及灌注不足，且患者出手术室时面部及右上肢水肿严重，院方对血压调控及处置不力是导致术后患者出现急性脑梗的原因之一；
（四）院方并未针对患者个体情况进行个体化针对性溶栓治疗，2023年1月18日23:20分病程记录中记载说家属拒绝溶栓治疗毫无依据，家属也并不知情及签署任何书面告知材料，相关风险告知书签署时间为2023年1月19日8点08分。其19日会诊意见仅给予患者速碧林抗凝治疗方案也不完善，院方怠于履行脑梗救治义务。
（五）院方在术前讨论记录中认为患者肿瘤高凝状态，且存在术前高血压毫无依据，从患者术前凝血检查结果来看，患者凝血指标正常，若院方明知患者存在此种情况，更应该做好相关讨论和预防措施。
（六）本案患者入院后日常口服降压药后稳定基础血压为130/80mmHg左右，根据《围手术期高血压患者管理专家共识》及《成人非心脏手术围手术期血压评估与管理指南》，患者进行手术前及手术过程中需要维持稳定的血压状态。术中低血压会增加患者围手术期脑卒中风险，当血压下降超过基础数值20%时要及时进行干预，根据术中麻醉记录单，术中12：00至12:30之间，患者血压下降已经超过计数值20%以上，最高可达30%以上，且持续时间不仅仅是监测的最低点时间节点，其可能存在较长持续时间。长时间的低血压造成患者脑灌注不足，可加重血栓形成及脑细胞缺氧症状。院方对患者围手术期血压控制和监控不力及手术中长时间未处置患者低血压状态是导致患者术后脑梗的重要原因；
（七）本案并未进行麻醉术前访视，根据接病人核对表，患者9点29分已经被接送至手术室，而麻醉术前访视记录单时间为1月17日9:35分，麻醉医生不可能在9:35分进行麻醉术前访视，其也符合病人家属所见和所述的：麻醉医生手术前并未来过病房交代情况及检查病人相关术前情况。由于麻醉医生未执行术前访视，也未下手术当日停服降压药医嘱，术前对患者血压情况及服药情况不了解，且术中静脉注射降压药佩尔的方式和用法也不正确，手术麻醉期间未能密切观察病情变化，未及时发现和及时处置术中低血压，是造成患者术后发生脑梗问题重要原因。
还是那么句话，愿医疗损害的悲剧不发生或少发生，愿医疗无讼！
笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
