笔者下午将出差去趟福州，所以今天的内容更新就安排在和煦的清晨。最近有不少朋友问过病历真实性的证明标准问题，笔者也曾从不同角度阐释过这一问题，详见：路评：对病历真实性专家共识的再认识、电子病历司法鉴定相关问题概述、路评：论医疗纠纷案件中视频证据的调取、路评：各项病历书写时限要求及修改补充病历的司法认定问题。案说：医疗纠纷案件中，院方病历资料不完整的应对方法和思路等等。
应该说医疗纠纷的维权是围绕病历展开的，无论是打印出来的纸质病历还是存储于医院的电子病历数据，围绕病历真实性所展开的博弈，不仅考验维权角度的判断和选择，也取决于区域内一定的司法认识。从实践中病历真实性证明可分为直接或间接的标准，本文先设置一个前提：限定医院通过电子病历评级，并在4级以上。笔者将围绕电子病历评级的要求及相关分级情况简要说明、病历真实性的直接证明标准及间接证明标准三个方面展开。
一、医院电子病历评级的要求及分级情况。2018年12月，国家卫健委发布了《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》，要求二级以上医院均需参加电子病历系统分级评价，2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上，2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到三级以上等。电子病历系统应用水平共分为0-8级9个等级。
根据文件要求，每年电子病历分级评价活动如期展开。根据目前医疗实际情况：0级已经归零；1-3级是二级及二级以下中小医院的基本情况，其HIS系统也具备完善；绝大多数的三级医院及较大规模的医疗机构目前均处于4级标准，其LIS及PACS等系统也较为完善；5级就是一道明显的分水岭，绝大多数的三甲医院应达到5级标准，并逐步提高标准。通过5级以上电子病历分级评价的一般由国家卫健委相关职能部门进行公示。
有朋友问如何查询医院的电子病历分级情况。根据规定：0-4级由医院自评，省卫生健康行政部门审核后生效，而5级以上评价的，则由省级卫生健康行政部门初核后，由国家卫健委复核并公布结果。
所以，通过5级以上标准的可通过国家卫健委公示获知，医院官网一般也会主动公开；而4级以下电子病历系统的确认则可通过省卫健委职能部门进行，0-3级一般不认为属于可靠电子病历系统。
二、病历真实性评价的直接证明标准。直接证明标准如同医学上疾病诊断标准一般。司法实践中，一般依赖电子病历数据真实性和完整性司法鉴定结论。但该鉴定的启动依然有三个重要问题：（一）如何初步判断病历不真实，需要启动电子病历数据鉴定问题；（二）法院委托的鉴定机构能否实现鉴定目的及鉴定结论能否直接用于实现委托目的的问题；（三）高昂的鉴定费用，当事人能否承担的问题。
根据完善的电子病历数据鉴定流程，主要围绕病历中的主观病历资料展开。包括：电子病历系统的整体评价、电子病历住院病案首页数据分析、电子病历病程等数据分析、临时医嘱和长期医嘱数据分析、护理体温单数据分析、护理记录单数据分析。依据《电子病历应用管理规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《数据库数据真实性鉴定规范》、《电子文档真实性鉴定技术规范》、《数据库数据真实性鉴定规范》等对鉴材进行完整性、录入时间、修改时间、医嘱执行、护理记录采集及修改时间、记录录入完整性等内容作出客观性评价，最终得出电子病历真实性和完整性评价鉴定结论。
电子病历数据鉴定如医疗损害司法鉴定一般，同样遵循鉴定后的对鉴定意见的异议程序，甚至包括要求鉴定人出庭质询程序。一旦电子病历被认定为不真实则无法也无需再进行医疗损害司法鉴定，后续根据《民法典》过错推定条款，由法院推进医疗机构的过错责任比例。同样，笔者反对因病历不真实而直接推定全责的机械裁判思路，详情可见笔者文章路评：医疗纠纷案件中推定过错与因果关系的排除与连接问题。
三、病历真实性评价的间接证明标准。间接证明主要是依靠其他证据佐证，比如复印病历与封存病历的不一致，相关录音及视频证据证明病历记载内容的不真实等，主要证明思路为形成启动医疗过错司法鉴定后举证不利的由谁承担举证不能的不利后果问题。比如某一案件中：患方手中病历与封存病历不一致，患者有与医生录音及相关视频证据，可证明部分病历记载与实际情况不符。法院以患者手中病历作为鉴定材料委托鉴定后，鉴定机构以病历资料缺失为由退鉴，后续开庭则要确认责任承担的问题。
在司法实践中，存在这样一类争议较大问题。病历的部分不真实能否导致病历的整体不真实的问题。比如患者调取了楼道的公共视频，用以证明护理巡查和医生查房与病历记载不一致的问题。当然可以直接启动直接证明标准，如果以间接证明标准来论证的话，依然要判断该部分的不真实是否影响对整体诊疗行为的客观性和真实性的评价，有医生代患者签署知情同意书而被认定伪造病历的情形，当然各地司法实践和裁判观点也并不一致，这依然需要坚持个案个议的原则。
无论是病历真实性评价的直接证明标准还是间接证明标准都是在满足人民诉讼需求所产生的，也是对医生提出了更高的法律认识和合规要求。医疗纠纷围绕病历展开，无论是医疗过错的司法鉴定评价还是电子病历数据真实性评价，最终都在回应一个认识性的问题：路评：病历到底是写给谁看的？、路评：病历到底是写给谁看的（二）？
笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
