明天要继续出差赴外地开庭，今天与大家简单交流下关于发生医疗损害责任纠纷案中笔者所发现的围绕患者围手术期管理不足系列问题。根据最近审查几份病历及患者家属交流情况，很多病人在手术前根本没在病房看到过麻醉医生，有的只是在进手术室前被安排了一次麻醉风险告知并完成了签字。在笔者做过的围绕手术产生的医疗损害案件中，相当比例的问题就出现在对患者围手术期管理和关注不足，乃至是麻醉医生术前没有真正对患者进行访视和评估所导致，看似手术中发生的血压、心跳降低等表面问题。实则背后均有连贯的医学逻辑，也有逻辑之上的医疗事实问题。 麻醉术前访视及评估是由麻醉医师到病房了解患者病史，评估麻醉风险及制定合适麻醉方案同时通过宣教缓解患者术前的紧张情绪，并完成麻醉同意书的过程。 麻醉方式与评估应关注的方面有：麻醉前病史采集、特殊疾病病人麻醉前评估、麻醉和手术综合风险评估、专科评估、宣教等方面。 （一）病人病史采集情况。重点需要了解病人饮酒、吸烟史、过敏史、手术史等基本情况，同时对患者本身存在的高血压情况及术前服药、停药过程进行详细了解和记录。对于患者存在的心脏疾病问题，应再次重点核实术前心脏彩超、24小时动态心电图或冠脉CT等情况，有必要应邀请专科会诊。对于合并有神经系统疾病的患者，应术前应用卒中量表进行风险评估，抗癫痫药应服用至手术当天，其他可能严重撤药反应的，应提前安排术前停药计划不可盲目停药。 其他合并肝功、肾功等问题的均应进行专科量化评估，同时最为基础的是术前对患者血栓栓塞及出血风险进行评估，根据相关评估结果合理安排手术前后的抗凝药物方案。 （二）特殊病人的访视与评估。这里所说的特殊病人包括老人、小孩与孕产妇。老人主要是存在多种并存疾病及身体基础情况差的问题，且需要专门评估老人的认知功能。小孩更需详细评估生长发育、手术史、抢救史及全身各器官功能情况。孕妇应区分是否有胎盘早剥、前置胎盘及植入等大出血风险，如存在大出血风险首选全身麻醉，休克及昏迷且无凝血功能障碍的首选椎管内麻醉。 （三）麻醉和手术风险评估采用ASA分级，对于手术术式的分析也可评估围手术期风险情况。笔者要特别强调的是四级手术的多学科讨论制度，对于把握手术风险具有十分重要的意义。 （四）麻醉的专科评估主要包括气道、麻醉方式的评估。比如神经阻滞或椎管内麻醉需要对患者相关病史、过敏史、用药史及麻醉部位进行检查和确认，如有严重凝血障碍的血管穿刺应尽量在B超下引导进行。 （五）麻醉前宣教。医学是医疗操作的过程也需要考验患者依从性问题，良好的患者配合更容易使手术操作获得成功，要使患者配合首要是让患者明白手术及麻醉操作的方式及告知相关医学知识，在患者充分认知的前提下，再心甘情愿的签署知情同意书。术前的宣教包括禁食禁饮、疼痛告知及心理建设等，笔者认为术前宣教影响最终手术质量及医疗纠纷成案情况，不可不重视，不可不落实。 所有的麻醉术前评估均须麻醉医师完成，护士的术前访视不可等同于麻醉师术前访视。利用电脑查看病人情况而不到病房亲自问询和评估的方法也不可取，通过自己看到的，检查到的确认无误后的麻醉过程才能让自己信手拈来。麻醉术前访视制度可降低麻醉和手术风险、减少不良事件和死亡发生率，对于手术质量安全不可或缺。赌运气式的纸面访视情况不应成为常态！明晚见。 笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
