死亡是每个人都难以回避的话题，笔者曾在文章：思考死亡是为了更好的活着这篇文章中写过这一问题。在医疗纠纷案件中，有许多案例是在医疗机构经由医务人员诊疗过程中发生的患者死亡，并由临床医生根据死亡判定标准进行评估后宣布死亡，并完成开具《死亡证明书》的情况。简单说来就是发生院内死亡。关于死亡的标准问题可参考笔者文章：案说：器官捐献、移植相关重点法律问题评议。
本期笔者显然不是仅谈院内死亡，而是发觉明明院内死亡而病历却记载患者并未死亡，而是放弃治疗、自愿出院这一骚操作再次重出江湖，笔者代理的两期案件中均发现有这一问题。对此问题，笔者将从发生院内死亡后，应注意什么问题、医院医疗质量安全不良事件报告、医务人员为什么要采取这么迷幻的操作以及患者家属的取证之道四个方面进行阐释。笔者坚决反对如此漠视、枉顾患者生命利益及妨害家属相关诉讼利益的低级篡改病历行为。
案例：两期案例分别是取样活检过程中刺破动脉血管导致患者大出血，后续救治措施不利导致患者出血性休克去世的案例及急性肝衰竭进行人工肝治疗后，因对感染控制不利、人工肝治疗模式选择不当等原因导致患者院内去世的案例。疾病情况、医疗过错及发生问题医院自然不同，相同的是均涉及当地著名的大三甲医院，更为出奇一致的是患者被紧急抢救后，患者家属被告知抢救意义不大，抓紧拉回家处理后事等，从而签署了放弃治疗及自愿出院的告知书。实际情况则是患者已经全无生命迹象，抢救医生自然是心知肚明，但是病历记载却无直线心电图证明且院方并未进行相关死亡及尸检告知，未出具《死亡证明》，当然也没有相关的死亡病历讨论。
庆幸的是，第一个案例事后及时进行了死因鉴定，本案例隐情极多，待案件审判后，笔者将直播讲讲院方的各种奇葩操作；第二个案例的患者家属则是及时保存了抢救后与医生的对话录音，根据录音确认医生抢救30分钟后患者并无生命体征而医生建议患者家属放弃治疗等情况。不然，后续维权均可能会遭遇来自医院的负面暴击！
一、什么是医疗质量安全不良事件报告制度。根据《国家医疗质量安全改进目标》及《三级医院评审标准》等要求，医疗质量不良事件的报告及减少诊疗活动对患者的伤害是医疗质量安全持续改进目标。根据相关研究分析，绝大多数的医疗质量安全不良事件是可以被预防避免的，这首先要求提高不良事件的报告率及及时进行研讨和分析研判，从而避免事件和问题的重演，这与笔者初心和理念相同：通过一件案子引起医疗机构对相关问题的重视，从而避免后续发生同样问题，甚至可以举一反三的主动避免更多医疗损害问题。
同样，居民死亡医学证明推断书及医院出具的《死亡证明书》同样是研究人口死亡水平、原因及变化的第一手资料。是证据极强的医疗文书。医疗实践中的较多问题是医生没有理解各项填写指标要求，没有明确患者死因链及根本死亡原因，而是以患者疾病的临终状态作为主要诊断等问题。
根据2024年《国家卫生健康委办公厅关于开展死亡和非医嘱离院病案报告工作的通知》要求,二级以上医院需定期上报完成死亡和非医嘱离院方式出院病例的全套归档病案等。
二、发生院内死亡后，应重点注意的问题。这个问题待笔者详细论述，主要应注意以下几个方面，无论是医生还是患者家属而言，均具有明确的指示意义。笔者列举如下：（1）长期医嘱的停止执行及未用药物、配液等及时停用，避免发生用药纠纷及退药麻烦等；（2）相关告知文书的补签字，特别是发生紧急情况处置或急救后的相关补签文书签署等；（3）死亡告知及尸检告知文书签署，特别要注意尸检时间的明确告知及取得授权签字人的明确签字等；（4）开具相关死亡证明，注意各项信息的准确性，特别与死亡病历讨论结果的衔接和统一问题；（5）抢救后医嘱的及时补全，包括死亡医嘱；（6）据实补写抢救记录，注意抢救过程中措施和用药的详尽；（7）死亡记录，要在患者死亡24小时后完成，包括相关诊断、病情变化、诊疗经过、抢救过程、死亡诊断等；（8）死亡病历讨论要在患者死亡一周内完成，很多患者去世后即封存病历的情况往往缺少死亡病历讨论结果；（9）费用核算相关情况，包括医嘱的及时停止及未用药物及配液的退药程序等；（10）相关证据的留存，包括但不限于录音、视频及后期调取公共区域监控等。
三、医生为什么要采取如何迷幻的操作。首先，在有明确相反证据的前提下，此类行为可定义为伪造病历。2024年发生在温州医科大学附属第一附属医院的医疗投诉就是关涉此事：患者死亡后，医生并未宣布临床死亡，而是为患者办理自动出院并在出院记录中记载家属要求出院，家属签字后办理出院后将此事投诉至温州市卫健委，6月该医生因涉嫌伪造病历被立案调查，结果不言而喻。
采取此等迷幻操作或许是想避免不良事件或死亡案例的上报，降低院内或科室发生的死亡率。如有它心，不敢揣摩。但对患者家属而言，却有可能带来后续维权的困境，比如死亡原因的确定问题。关于是否需要尸检，可参考笔者文章：路评：医疗损害责任纠纷案件死因鉴定委托必要性审查思路、尸检的委托必要性与流程等。
笔者说这是一柄双刃剑，一旦家属掌握相反直接证据，此等迷幻操作将会将涉事医生推向深渊，万望戒之！
四、患者家属的取证之道。首先一定是权衡好后明确予以拒绝或者不予签字，医生不敢代签；其次，要注重留存相关交代证据，特别是某些比较直白的暗示；再次，固定好患者在医院的相关状态及心电监护数据等。
笔者写下此篇不是为了挑起医患对立和冲突，仅是防人之心不可无的医疗实践表达。从笔者列举的两则案例可知，如此迷幻操作并不是单发情况，或许此种情况也将继续上演。也再次提醒相关医务人员：医生职业前途是自己的，正确面对并反思、改正才是医疗生涯进步的正途。
笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
