2024年11月2日政法大学证据科学研究院等联合发布了《电子病历真实性的专家共识》，这当然取决于2018年我国电子病历建设元年后，各等级医院在国家卫健委的要求下进行的电子病历建设和发展成果显著。同时电子病历的长足发展也带来了司法实践中电子病历真实性认定等医疗纠纷维权新路径。关于电子病历真实性认定相关内容，可参考笔者文章：电子病历司法鉴定相关问题概述、路评：医疗机构电子病历数据真实性及存在性鉴定的七大核心要素等。
电子病历真实性认定反过来说就是电子病历伪造、篡改的认定，根据《民法典》及《电子病历应用管理规范》等相关规定，实行可靠电子病历系统的医疗单位所打印出来的纸质病历即为大家常常拿到手的病历，既然纸质病历存在伪造、篡改的推定过错责任，那么可靠的电子病历同样也可得出是否具备真实性的肯定或否定评价，也即是否存在电子病历的伪造、篡改情况。这里的可靠电子病历系统应按照国家《电子病历系统应用水平分级评价标准》相关要求具备可信时间源、可靠电子签名、可追溯功能、归档状态设置的要求，至少要达到5级以上标准。
根据《电子病历真实性的专家共识》中电子病历伪造、篡改认定标准的相关规定，必然具备的条款为电子病历内容存在不真实、不规范的情况且不能作出合理解释。
医务人员对病历内容不真实、不规范的合理解释关键标准是什么是合理，解释是总会有的，但要分为苍白与扎实。《专家共识》中解释的依据可为病历中的其他文件、其他医疗文件、其他证据包括各类实施人员的证人证言，但是谁来判断合理与不合理的问题则交给了法官或电子病历数据鉴定的技术人员。
在笔者代理的与某医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案中，患者先后两次复印的完整病历内容的病程记录中并没有输血前中后记录，唯独在医患双方质证病历委托鉴定程序中，笔者果断发现了院方提交的病程记录中增加了输血前中后记录内容，第一次笔者发现此问题时，院方代理人也支支吾吾的说不清楚。当鉴定意见作出后的第二次开庭程序中，笔者提到了此次问题。院方代理人的回复是：因为分属病历不同模块，前两次患者打印病历相关模块没有勾选故而病程记录中没有输血前中后记录，而后期院方提交病历则勾选了相关模块。根据笔者审查病历医嘱和收费情况，应该可以明确患者确实发生了输血过程，但院方的模块解释是否属于合理且真实解释，是否能让法院点头认可呢？
所谓和合理性解释的合理性边界值得进一步推敲，即使笔者认为确实有输血过程，但在病历中肆意添加病程记录内容依然具有形式上的篡改病历恶意，难道法律不应该对此种恶意的添加行为作出否定性评价么，不然对患方而言，本身便天然的处于专业、技术的信息不对称一方，肆意的玩弄专业技术术语让法官头晕的同时也是对患方的不公。
可见合理性解释的合理性值得专门出台一个专家共识，何为合理，何为不合理值得个案推敲。
至于其他涉及医务工作人员主观判断的条款，如同路评：对病历真实性专家共识的再认识文中写的那样，实属事后反推。笔者认为对人主观状态的把握均属间接证明，谁又能化身当事者肚子里的蛔虫呢。所以以伪造、篡改电子病历的事后行为均可反推当事医务人员为逃避责任的主观恶性状态，不然谁闲的没事改电子病历玩？
关于私自使用他人电子签名密匙包括伪造签名的情况，笔者更是从文章：路评：论医疗纠纷案件中视频证据的调取、案说：医疗纠纷案件中调取病区公共区域监控视频所要证明的问题中通过调取的视频发现某位签名医生实际并未出现在任何一次的查房或交接班活动中，而实际这位医生当时是在休假状态，为何她的签名会出现在病程记录中呢，这就是临床实践中经常出现的下级医师冒用上级医师电子签名的情况。该情况还需不需要作出合理解释呢，笔者认为不需要。认为无论任何情况下，下级医师均不能完全代替上级医师进行病历的书写，并冒用上级医师的签名进行确认。再多的解释均是苍白和违法的！
无论是病历还是电子病历真实性认定，对于医务工作者对病历“非法修改”的解释能否属于合理性解释问题，设置合理性前提本就是一种难以统一的标准，也是为掩饰和开脱留好了余地。但确实也不宜一竿子打死的认为任何的不对应的添加和修改就属于伪造和篡改。笔者依然认为核心标准在于是否影响了对诊疗完整性和客观性的认定，假如触及诊疗完整性和客观性认定标准，那么再多的解释也是掩饰，也不应存在合理性的任何情况。
笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
