有朋友经常会问笔者，怎么会有那么多的素材和思路来写原创文章。笔者统一回复下写作的初心和愿景。当然，大家发现网络上有非常多的公众号分享文章，有的当然是原创有的也只是别人案例分析或直接摘引。笔者写作的初心是对每一起经办案例进行解剖和复盘，并形成个人思考分享给大家。写作的风格更像是面对面在交流案子，真诚且没有保留。希望达到的目的是仅以个人所思、所感可以帮助尚在维权困境中的当事人一点思路，为从事临床的各位医生提个醒，最终也为相关医疗机构真正能关注和重视临床医疗质量安全的管理，切实通过行动减少临床医疗损害的发生。
从笔者经办案例看，有些医疗纠纷的产生均有基础性医护管理问题，案件中不乏多处透露医生缺乏责任心和专业度的问题。大医院未必不发生小错误，小错误的累积和发展也容易酿成大的医疗损害后果。所以，笔者行文风格务求还原事实，务求反馈细节。假大空的轻描淡写只让人眼球过瘾，对读者、同行及医生朋友的意义在哪里呢？
本期，笔者以目前处理的两起牙科医疗纠纷为蓝本进行谈起，相信不少朋友均会有类似的困扰和疑惑，齿科疾病多发且医疗损害后果不大且隐蔽性很强，如何发现损害后果及维权路径等问题均是让人头疼之事。
（一）牙科疾病多发且治疗方法相对固定。随着生活水平的提高，人们越来越来越关注牙齿健康问题，可以说从人出生开始，终其一生便与牙齿口腔疾病伴随纠葛。常见的牙齿口腔类疾病以最新版的《实用口腔学》来看，疾病的细分非常庞杂。一般的口腔牙齿类疾病的处置多数针对于病灶或病灶周围的神经进行处置，无论是根管治疗还是拔牙修复等，均须进行良好的无菌操作也伴随着相对暴力和操作手法。那么牙齿口腔类医疗损害的高发领域便集中于麻醉、感染及暴力损害、相关的神经损伤等。
（二）牙科口腔损害后果普遍低于伤残等级规定。牙齿口腔医学损害后果普遍较轻，有的涉及牙齿的轻微损伤或部分症状残留。单纯以牙齿缺损或张口受限等损害后果看，发生的伤残等级也集中于7—10级，属于低伤残等级情况，况且日常医疗损害的绝大多数情况并不涉及7颗以上牙齿缺损情况或张口受限问题。所以一般牙齿口腔的医疗损害后果构成伤残情况也较少。
（三）损害后果与医疗处置之间因果关系难以真正辨明。由于口腔的特殊结构及患者自身疾病因素（口腔习惯及生活习惯等）和医疗行为都可能对牙齿和口腔产生损害后果，在确认损害后果与医疗行为之间因果关系方面具有一定的障碍。以颞下颌关节紊乱疾病（TMD）来说，根据《实用口腔科学》中对颞下颌关节紊乱病流行病学写明：颞下颌关节紊乱病发病率和患病率很高，居龋齿、牙周病和错畸形之后口腔第四大疾病，该疾病的病因学是因素、肌群功能紊乱、精神心理因素、创伤因素、关节符合过重因素和夜磨牙和白天紧咬牙、炎症免疫因素、关节结构因素其他因素如寒冷刺激、不良姿势、不良习惯等。治疗原则以非侵袭性、可逆性、保守治疗为主，遵循逐步升级的治疗程序：可逆性保守治疗—不可逆性保守治疗—关节镜治疗—开放性手术治疗。若当事人因为做根管治疗后2年后出现颞下颌关节紊乱疾病，中间治疗过程也不甚完备，如何认定当初的根管治疗与后期出现紊乱之间的因果关系呢？在司法鉴定领域，多数情况也将不会被受理。
（四）当事人的心理预期与司法现状之间的巨大差距。有不少的当事人咨询笔者关于牙科口腔类疾病的维权问题，多数情况下，经过病历审查和案件评估，笔者向当事人如实相告案件情况及法律维权情况。在考虑成本和收益上，维权需要一定的金钱和大量的时间成本，及时能作出损害后果与医疗行为的因果关系，在不构成伤残的情况下，针对医疗费和三期的赔偿则相对有限。起诉维权或许并不是最优解。多数的当事人也能认真倾听笔者的如实相告，未必选择起诉维权路径。当然，一位负责的医疗纠纷律师也应该站在当事人的角度如实相告，正如笔者在路评：医疗纠纷处理和预防的几个维度。路评：那些在医疗纠纷解决过程中院方常见的套路与话术等文章中，反复强调的从医一定要注重沟通的过程和效果，避免患者家属“人财两空”的情况。医疗律师在审查病历和评估案子时也应该如实相告评估后果，避免当事人折腾了时间、花了律师费而又所得不多。当事人不为赔偿只为真相的可以除外，但是律师该说的也一定要说清楚。
（五）牙科口腔类医疗损害应注维权的时限和保证病历资料的完整性。由于笔者上述所说之问题，此类医疗纠纷案件应着重注重治疗病历的完整性和及时性，避免出现长时间不治疗的问题或病历中存在时好时坏记录等情况，在病历资料完整的前提下，也要注意症状稳定后的及时维权。在相当的多的案件中，时间过长的牙齿口腔治疗情况，因为其他原因和自身疾病因素也常常会出现节外生枝的情况。在评估好案件的情况下，当下立断。
其他的维权路径依然包括常规的调解和卫健委投诉等，由于牙齿口腔类医疗机构以规模较小的诊所居多，在损害后果不严重的情况下，协商调解也不失为一种良策。具体案件具体分析，专业的判断和评估是前提！
笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
