本期文章主题与医务管理和时间由关，那笔者先来谈谈时间。有人说时间是平等的，是每个人生来都具有的宝贵财富，时间是金钱强调的是时间的价值感，每个认因为对时间掌控和赋予价值的能力不同，所以在有限时间里表现出不同的生命表现形态。如何利用时间是值得深思和不断实践的，不同的人也会有不同的思考和实践观点，看似浪费时间的做法未必代表毫无意义的挥霍，某些浪费的时间看似没有产生社会价值但对个人而言仍然是必不可少。比如某些人眼中的电子游戏时间，发呆的时间，远眺的时间等等。笔者认为人生必有相当的时间是需要去“浪费的”，这种“浪费”无论是出于被动还是主动选择都具有十分重要的个体意义，比如笔者非常喜欢坐在公交车上看着窗外的风景发呆，可以什么都不想也经常在思考代理的案子，许许多多的办案灵感就来源于“时间浪费”。时间是公平的也似乎是不公平的，如何理解和实践由自己把握吧！
笔者再谈本周参加司法鉴定循证会的一点感受，病人因为手术后感染不利导致马尾及下肢肌力损害，医方医生代理人当然陈述的自己没有问题。患者年纪尚不到60却余生离不开轮椅和拐棍，患者在现场痛苦的陈述诊疗过程似乎也没让院方医生代理人有任何动容。司法鉴定当然会有一个公允的结论，身体和精神的痛苦伴随患者余生时间，不知院方代理人轻松的心态是否会有少许不安？
本期与大家分享的是病人在住院期间离院的相关法律风险问题，也是医疗实践中经常会遇到的一个普遍问题，各医院也有不同的处理方法。近期依然有朋友咨询了笔者一个病人私自出院后突发疾病死亡的案子。笔者以一个原则、两种方法、几个附带法律问题为层次进行剖析。
一、一个原则。所有住院病人在住院期间严格不允许离开病区，此条约束和“规矩”一定要在入院告知里重点标注并加粗加黑提示。
二、两种办法。有的朋友会说医院又不是监狱，医护人员怎么可以限制病人人身自由呢。从现实上看，或许病人有不得不暂时离开病区的理由，非常严格的医院是只要离开病区必须先办理出院，否则不让外出。也有部分医院以请假条及签署劝阻外出告知书的形式来处理。请假条的法律意义是申请和批准同意，即使涵盖了安全条款和责任自负条款也是同意形式。而劝阻外出告知书则是一种否定评价，若患者执意要离院，则首先应由值班护士告知值班医生，由值班医生进行沟通和劝阻；其次若劝阻无效，则应医生及护士告知患者劝阻外出告知书内容并由患者和沟通医生签字确认；再次即使患者签署了劝阻外出告知书，也并不代表医护人员不需要再做任何工作，医护依然要不定时与患者及其家属进行联系，叮嘱安全返院并确认患者动态和情况等。
在两种办法中，笔者认为能劝住还是要劝住病人不要在住院期间离开病区，若真的要有所选择，那也是劝阻外出告知书形式优于请假条形式。另外一种情况是病人没有任何通知私自外出的情况，这考验护士台值班护士对病人动向的掌握，也取决于护理巡查制度的严格落实，一旦发现类似情况。应立即报告值班医生，马上通过电话或短信形式进行劝阻和告知情况，要求病人立刻安全返院，有必要则需要重复多次的告知和劝阻，注意保留好相关证据！
三、几种相关的法律关系。在司法实践中，绝大多数患者在院外发生伤亡的案件，如医院未尽到提醒告知及护理巡查等相关医疗管理义务的，会被认定对患者的死亡承担一定的赔偿责任。也有少量法院认为医院无须对患者进行看管并限制活动，正常成年人应对其自己具有辨认和控制的能力，其伤亡与医院诊疗之间没有必然因果关系，故对患者伤亡不承担赔偿责任。
另外一重法律关系是劝阻外出告知书中：患者临时外出，离院期间发生一切情况与医院无关，责任后果由患者及其家属承担等表述条款的法律效力问题与《民法典》第一千二百二十四条规定的理解和适用问题：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。笔者认为个案情况不同，相应的抗辩和切入点也有不同，需要具体问题具体分析。
再者，笔者要强调加强病历管理，切勿发生伪造、篡改病历等问题。病人在院外发生伤亡情况，在病程记录和护理记录中一定要有所体现和记载，对病人外出情况及联系情况进行及时、详细记录。切勿发生患者离院期间尚有医疗和护理处置措施等情况，也不应该在病历中体现与实际情况不符的记录情况。因为事实情况闭目了然，切勿自作聪明和画蛇添足。
病人离院处置问题看似多发且简单，实践中却问题频发。医疗过程的任何细节均不应被忽视，医护职业之所以值得被尊敬一方面也是出于其高度的责任要求和注意义务。让法律更懂医学，让医疗贴近法治，笔者再次说。
笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
