医疗质量安全关系患者生命健康安全。在航空界有条著名的海恩法则：每一起严重的事故背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆以及1000条事故隐患。海恩法强调一、事故是量的积累；二、再好的技术，在完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
同样，在医疗质量安全管理领域。笔者认为同样遵循着海恩法则的基本规律。一起严重的医疗损害纠纷背后一定有相当多的事故隐患和苗头。对急诊手术而言，更需要及时关注好这些可能引起事故的细微之处：围手术期生命体征的变化及影像、检验报告的提示意义。
急诊手术是指必须尽快进行的手术，否则容易导致生命危险，手续风险相对较高的类型，其可分为30分钟内、2小时内、4小时内、8小时内、24小时内分别进行的情况，涉及生命抢救的人工气道开放、失血性休克等需要在30分钟内进行，阑尾合并脓毒血症、器官移植等需要在2小时内完成，开放性损伤清创、非缺血性肠梗阻等可在4小时内完成；稳定性阑尾炎及开放性骨折、脓肿引流等手术可在8小时内完成；骨折切开复位、股骨颈骨折等可在24小时内进行。
对于涉及挽救生命的急诊手术，可暂不行术前讨论制度。
案例：患者王某因右下腹疼痛5小时入院，医院诊断为急性阑尾炎伴腹膜炎，患者存在高血压等基础疾病，急诊术前进行常规术前检查，心电图提示非特异性t波异常、右偏电轴等问题，院方未予重视。术中患者突发心率失常、室颤等情况，停止手术后转入ICU对症治疗，后续患者被诊断为急性心梗，对症治疗等，最终患者发生院内死亡。
笔者审查病历后，认为仅就临床医疗过错方面可能存在以下问题：
（一）医方治疗时没有向患方提供治疗的替代方案，没有提出急性阑尾炎可以予以抗感染保守治疗、观察病情变化、必要时手术治疗的方案。
（二）患者术前心电图异常（2024年11月6日 17：09 ），有糖尿病、高血压基础疾病，医方没有充分评估患者病情，没有进一步完善心脏彩超、心肌酶等心脏方面检查，术前及麻醉前评估不到位，导致患者术中出现恶性心律失常及死亡。
（三）患者入院时诊断“急性阑尾炎伴局限性腹膜炎”，白细胞19.4 10^9/L（2024年11月6日 17：14），已经明确感染，医方未予应用抗生素抗感染治疗，直至患者转入重症监护室2024年11月6日 22：58分首次应用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，此时患者白细胞32.5 10^9/L（2024年11月6日 22：56），已经出现重症感染，导致患者出现多器官功能衰竭、死亡。
（四）患者室颤、心肺复苏术后，11月6日21：50分转入重症监护室后至7日8：00，多次心电图提示异常（心电图可见异常Q波），超敏肌钙蛋白T（TNT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、N端-B型脑利钠肽前体（NT-proBNP）均进行性升高，患者已经出现急性心梗、急性心力衰竭、肺水肿表现，医方均未充分重视，无处置措施及心内科专科意见，导致患者死亡。
（五）患者因室颤、心肺复苏术后于11月6日21：50分转入重症监护室，处于病情危急状态，医方未予以及时行中心静脉置管、监测中心静脉压，直至11月7日14：41分行中心静脉置管、监测中心静脉压力，未能准确评估患者循环状态，延误并加重患者病情， 导致患者心肺功能损伤进一步加重，进而导致死亡。
（六）患者室颤、心肺复苏，明确心脏功能受损，医方未及时完善心脏彩超，延误患者病情，直至11月7日13：19分行心脏彩超，此时患者已经出现室壁运动减弱、EF射血分数明显降低（33%），提示心肌梗死、心力衰竭；彩超可见B线，提示肺水肿。
（七）患者11月6日21：50转入重症监护室至11月7日7：59分，患者气管插管呼吸机辅助通气情况下，血气分析提示氧分压持续下降，最低至50mmHg，血氧饱和度最低74%；重症护理记录中血氧饱和度下降，最低可至75%，且患者处于低氧状态2小时余，医方未予处理（未调节呼吸机辅助通气），对于患者病情变化无记录及处置措施，患者长时间处于低氧状态，直接导致多器官功能损伤、急性呼吸窘迫从而死亡。
（八）11月7日晨患者已经出现呼吸衰竭、急性呼吸窘迫等症状，后续护理记录中血氧饱和度波动时未调整呼吸机辅助呼吸，对于疾病处置不及时。
（九）患者11月7日8：20分至17：31分尿量共计80ml，肌酐持续升高（51-229-388），已出现急性肾功能损伤，医方未予脱水治疗，患者液体入量呈正平衡2208ml，加重患者心肺负担，直至17：31分才行股静脉置管、CRRT准备，此时患者已经出现严重低血压、不能行CRRT治疗。医方在患者出现急性肾功能损伤、无尿情况下，无实质治疗措施，且未控制患者液体平衡，导致患者病情加重至死亡。
因为急性阑尾炎手术直接导致死亡的案例较少，腹腔镜下阑尾炎手术一般的损害后果可能存在手术误损伤、手术夹夹闭不严导致渗漏感染等，小手术发生大问题，一定是围手术区相关伴发或并发问题处理不当或不及时所引起，这个案例也切实告诉我们：小问题未必不产生严重后果，要切实围绕医疗质量安全全流程管理，关注病人生命体征变化及相应检验、检查的提示意义，切勿麻痹大意。
笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
