2024年医疗界接连出台了三部重量性的专家共识，分别是：5月12日《关于病历真实性的专家共识》、11月2日《电子病历真实性鉴定专家共识》、11月11日《关于病历相关问题的专家共识》。本着学习的目的，笔者也是反复多遍地阅读和理解。关于前两部专家共识，笔者也提出过自己的一点建议和异议，路评：对病历真实性专家共识的再认识、路评：对电子病历伪造、篡改认定标准的再认识、再讨论。笔者始终认为病历中出现的问题不应过度的依赖医生给出的“合理性”解释，因为本身合理性就是一个很难判断的标准。要论严谨性的话，可能需要配套《医务人员病历修改合理性解释专家共识》。以司法鉴定人、法官及律师的立场看，这种医务人员解释是否合理无疑让案件从鉴定后的柳暗花明又走进另外一团迷雾中，因为总会有一些关于病历系统的奇怪说法让你不知所云。
本期笔者想谈一谈中国医院协会两专业委员会刚发布的《关于病历相关问题的专家共识》，研讨会自然邀请了国家卫健委、最高人民法院、鉴定机构负责人、卫生法学专家、医疗机构管理者参会，但最终落款却不如上两部专家共识那般，表列出形成共识的各位专家及工作单位。之所以想要谈一谈这份共识，是因为这份共识确也可能影响以后的医疗律师病历资料调取及举证，也是基于在案件办理过程中发现的关涉病历修改、篡改的相关问题与该份专家共识有些出入。理不辨不明、话不说不透，为了医、法行业更好的协同相伴而行。
一、关于病历与病案的相关问题。（一）为什么病历里有死亡记录而病案中有死亡病历讨论记录。《病历书写基本规范》规定病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。《医疗机构病历管理规定》规定：病历归档以后形成病案。病历与病案一定是存在时间先后顺序的。病人发生院内死亡，病历内容中一定要有死亡记录及死亡告知甚至尸检告知相关内容，这些资料形成于病人死亡后及办理出院手续之前，而病人死亡后就会办理出院后续并停止相关医嘱执行等操作。而明显的是死亡病例讨论制度要求是病人死亡后七日内完成，其就不可能形成于病历之中。而医疗机构的病案归档多数要求在病人出院五日内，加之死亡病历讨论制度的要求，其讨论记录也只能形成于病案中而不能在病历中，所以病案比病历多出死亡病例讨论记录合乎规定和实践操作。这也不能成为割裂病历与病案的理由。
（二）死亡病例讨论记录内容是否应当如目前一样复印提供给患者亲属。该专家共识在该部分重点强调了病案与病历的不同之处，并表明死亡记录属于病历而死亡病例讨论记录属于病案，患者享有的是病历的复印权而不是病案的复印权，且死亡病例讨论记录为医生主观性认识和经验讨论不属于诊疗客观情况故而不应向患者提供该份内容。笔者认为：目前医疗实践均是在归档病历中添加死亡病例讨论记录内容。笔者前面说该份记录纳入病案是制度要求及实践方便所致，其与临床诊疗息息相关。医生的主观认识和判断乃是基于客观诊疗事实而产生，记录的大部分内容也是罗列主要的病程记录，其涉及主观判断部分实则少之又少。这也是笔者认为死亡病例讨论制度流于形式的重要方面，可参考笔者文章：案说：死亡病历讨论之意义与内涵，那么作为医疗活动的延续和最终总结，虽然纳入病案范畴但按照病历内容管理在归档病历中予以体现并没有什么太大问题，况且但凡涉及病人院内死亡一定要申请法院调取该份讨论无疑也增加了诉讼成本和压力。既然一定要给，为何不大大方方的。《医疗质量安全核心制度要点》规定了医疗机构需要专册记录的“八大本”，其中死亡病例讨论情况也需要专门专册记录。笔者认为以目前归档病历中的死亡病例讨论记录书写内容来看，其更倾向属于应当计入病历的死亡病历讨论结果而不是记载于专册的讨论内容，这个专册记录内容不予公开复印无可厚非但应接受法院的调查取证。
（三）医学影像检查图像、手术录像、介入手术视频等是否属于应当向患者提供的病历内容部分。根据《电子病历应用管理规范》第二十二条：有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像学检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料的复制服务。加之《病历书写基本规范》中关于病历概念的描述。该份专家共识也认为《电子病历应用管理规范》为2010年出台且与社会实践发展脱节的问题。当时的有条件已经变成了现在的都有条件。医学影像学检查图像可通过医院刻盘或实体胶片途径获得，腔镜手术设备均带有微型摄像头可以采集传统手术中的手术录像，更为普遍的是目前介入手术设备均具备图像截取及存储功能等等，如果以2024年的医疗科技发展水平和病历概念的内在逻辑来看，上述内容均应直接归为病历内容也应属于直接提供复印服务内容。2010年的规定之所以限定了“有条件”且将其归为电子资料范畴，实乃发展不均衡不能一概而论所致。14年后的今天早已今非昔比。
无论图像还是手术视频、包括介入手术视频，均是还原客观医疗事实的最优证据。特别是介入手术视频其更应直接立法归为医疗机构必须提供的病历相关内容。笔者从多个案例所感到忧心的是：介入手术视频因形成且储存于医疗机构，其经常会发生图像删减的情况。患者及法院即使拿到介入手术视频也为不完整片段，然而介入手术视频是否完整的举证难度很大且医疗机构大可说某个时间段没有采集。笔者曾代理的某心梗术后突发脑梗医疗损害案件中，医疗机构提供的介入手术视频明显不完整且缺乏前后逻辑，后来医疗机构代理人也在质证时承认该份提交的介入手术视频不完整等等。
一般的手术视频是否完整十分好判断，但介入手术视频的完整性甄别则需要专家们进一步研究形成规制共识。
二、关于电子病历真实性鉴定相关共识部分内容。笔者认为伪造、篡改的主观性判断依然要根据客观事实来判断，而不规范修改与伪造、篡改的界限依然要评判修改的内容是否影响对诊疗真实性和完整性的判断。重而看修改内容兼看修改时间和方法。关于电子病历真实性鉴定专家的资质问题，笔者认为要看法院对鉴定专家资质的审查认定情况而不是泛泛而谈。
以笔者处理过的案例说明一下：某法院调取了某医疗机构的电子病历数据，经对比发现：后台数据在病人情况恶化的某天修改了病人入院记录内容，其中将入院病人身体情况良好改为情况不佳，试问此为篡改还是不当修改？
法律的魅力之一在于保障各方说话的权利，自己的理解认识未必称得上准确，但也想结合实践情况谈谈自己认识。既然该份专家共识为医院协会专业委员会发布，其对医疗机构的影响还要看后续实践情况。而对医疗纠纷诉讼维权情况的影响则要看对医疗机构的实际影响。且看吧，我先说为敬！
笔者简介：路宗兴，辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
