原告因A在被告院内内死亡（以下简称患者）起诉被告一C医院、被告二D医院、被告三B一案，已经由贵鉴定中心受理，我方认为B致伤A是其发生院内破伤风感染的诱因和始动因素，两被告医院未尽到医疗善尽义务，诊疗严重违反疾病诊疗规范，病历中存在诸多违反核心医疗制度等问题。造成了原告亲属不幸离世的的严重后果。对此，被告应承担全部责任。现说明如下：
一、本案鉴材情况及患者死因鉴定情况
（一）A被B打伤后，先后就诊于被告医院C、D处。原告在2023年10月13日封存了患者A在被告一处发生的诊疗病历资料，其中被告一封存病历有封存目录；原告复印了患者刘海涛在被告二处的完整病历。患者在2023年10月20日在被告二处因破伤风、呼吸衰竭去世。10月25日，山东某司法鉴定所对患者A死亡原因进行鉴定，该鉴定意见认为A符合因破伤风杆菌感染致呼吸衰竭而死亡。详细情况请鉴定人参考法院质证笔录，本案分析围绕被告一封存病历及被告二的复印病历及死因鉴定司法意见书分别展开。
二、被告一C医院在风险告知方面的不足
（一）被告一C医院在2023年10月1日13:35分进行了术前小结和术前讨论，且在讨论中写明患者已经签署手术知情同意书，正确的知情同意程序为：术前小结—术前讨论—签署知情同意书，被告一在未完成前置程序就让患者签署手术知情同意书，可见其手术讨论制度流于形式，也侵害了患者的知情同意权和医疗决策权；
（二）在被告一C的手术知情同意书中，只简单写了替代医疗方案，但是未向患者解释两种方案的利弊并让患者作出选择，患方在替代医疗方案方面告知不足，侵害了患者的知情同意权和医疗决策权；
三、被告二D在知情同意义务上存在的不足
（一）在病历10月10日病危通知书中，患者及其近亲属并未明确拒绝器官起开，且其同意的对号并非患者手勾，而是院方通知书所预设，相关的知情同意书中，对处置的必要性说明不足，未尽到充分的告知义务；
（二）因病历中未见术前小结和术前讨论内容，其手术相关告知存在缺陷和不足；
四、被告一C在医疗处置过程中存在重大过错
（一）患者在被告一医院手术后出现破伤风前驱症状，被告一医院未能及时发现，也未及时采取免疫球蛋白注射治疗；经过被告二医院及患者A死因鉴定司法意见书，均认定患者因感染破伤风，最终导致去世。根据《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》、《中国破伤风免疫预防专家共识》、《非新生儿破伤风诊疗规范》等规范，患者A诊断破伤风指征明确，且手术操作为破伤风重要的感染方式。患者因髌骨骨折住院后在院内发生破伤风感染，被告一医院难辞其咎；
（二）被告一C围手术期未进行抗菌处置和管理，封存病历中未见任何消炎抗菌记录，10月9日报告的血常规可见多项指标异常，而院方并未进行处置；
（三）10月1日9:16:04报告的血清生化指标提示患者A糖化血红蛋白高及转氨酶高，院方并未予以检测及处置；
（四）封存病历中未见手术内固定物克氏针及钢丝的消毒记录和产品合格证明，未消毒和合格的钢丝及克氏针导致破伤风感染则不足为奇；
（五）患者10月9日8:32 D二聚体及纤维蛋白降解产物均明显增高，院方未进行任何分析和处置；
（六）院方执行VTE评分不严格，采取风险预防措施未予标明；
五、被告二D在诊疗过程中存在的过失和不足
（一）疾病鉴别诊断讨论不充分，且首次病程记录中的诊疗计划不完善，未在6H给予清创及破伤风抗毒素中和毒素，后续清创不彻底，也未中和毒素处置；
（二）院方给予的破伤风人免疫球蛋白频次不够，未在一周内继续进行被动免疫治疗；
（三）清创方法错误，未使用高压冲洗方法进行冲洗，其清创冲洗效果不良；
（四）未见医方对患者进行了有效的肠内营养支持及措施。营养支持不充分；
（五）在护理记录中，未见医方对患者采取必要措施避免声光刺激的措施；
六、被告一C违反核心医疗制度行为的过错
（一）院方违反三级查房制度，在病案首页中三级医生记录仅有两人，且在病程记录中，只有两人查房记录，但查房频次不符合要求；
（二）院方执行术前讨论制度不严格，参加人员未予列明，术前讨论和术前小结混为一谈，讨论中未对替代方案及有关可能出现的风险及预防措施进行论述，讨论流于形式；
（三）被告为二级护理，但未有相关护理记录，被告医院护理制度严重缺失；
（四）未有手术术后病人交接记录，其相应的评估和核查也未予进行，病人术后转运情况无法核实的责任在院方；
（五）院方所有影像学报告单均未落实双签制度，报告者及审核者均未一人，严重违反规范和要求；
（六）被告医院并未针对患者展开疑难病例讨论制度或多学科会诊，延误了患者疾病的诊断和及时救治。
七、被告二D在执行核心医疗制度存在的不足
（一）院方三级查房制度有误，其最低层级医师查房记录不满足要求；
（二）死亡病历讨论过于简单，且未有其他诊治医生发言记录，参加人员也未签字，死亡讨论制度流于形式。详见笔者文章：案说：死亡病历讨论之意义与内涵；
维权成功固然让人欣喜，但医疗损害案件的维权成功另一方面也是说明了医疗机构过错较重及明显，赔偿只能暂时安慰亲属但不能抚平思念亲人的伤痛。应关注案件的法律程序结束后，被医疗损害的当事人或其家属的心理建设工作，或许在笔者文章路评：对医疗道歉的讨论和展开—基于被医疗损害患者的精神抚慰需要一文中，可以找到进一步化解矛盾的方法。
笔者简介：辽宁同方（自贸区）律师事务所律师，坐标：沈阳。辽宁省律师协会医疗健康专业委员会委员。本科毕业于原第四军医大学临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。主要从事医疗纠纷相关案件处理等。联系电话：18840602787（微信同号）。
