Top tips on the management of antithrombotic agents in the periendoscopic period
DOI: 10.1016/j.gie.2024.01.042
1. 明确内镜操作的出血风险
亚太胃肠病学会将ESD、EMR >2 cm列为超高出血风险。 欧洲胃肠内镜学会/英国胃肠病学会的指南将十二指肠乳头切除术列为超高出血风险。 印度指南将所有突破黏膜肌层的内镜操作（如ESD，POEM术，EUS引导下操作等）列为高出血风险。
2. 停用抗凝药前血栓栓塞风险评估
在非瓣膜性房颤患者中，围手术期血栓栓塞风险因素包括CHA2DS2-VASc评分>7分，近期（3个月内）中风或短暂性脑缺血发作，或风湿性心脏瓣膜病。 对于机械瓣换瓣术后患者，较高的出血风险与二尖瓣假体、笼球型或斜碟型主动脉瓣假体、近期中风或短暂性脑缺血发作相关。 对于既往VTE的患者，血栓栓塞的风险与近期（3个月内）VTE或严重的血栓前状态（如蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺乏，抗磷脂抗体）有较高相关性。
3. 停用抗血小板药物（APAs）前血栓风险评估
在1个月内接受了PCI手术/在3个月内经历急性冠状动脉综合征的患者为高血栓风险人群。
满足以下至少一项，则认为围术期支架血栓高风险：抗血小板治疗期间有支架血栓形成史，左心室射血分数降低（<40%），糖尿病控制不佳，肾功能严重受损/透析，近期行复杂PCI（即严重钙化病变，左主干PCI，慢性完全闭塞性病变，分叉病变/Crush技术，旁路移植PCI），或支架位置不当、残余病变。
4. 停用抗凝剂之前考虑咨询心内科或血液科专家
停用抗凝剂之前，考虑咨询心内科专家或血液科专家，尤其是在需要进行择期内镜手术、急性胃肠道出血以及决定何时恢复抗凝剂的情况下。
停用抗凝剂或使用拮抗剂需要权衡出血风险与血栓栓塞事件的风险。表1提供了抗凝剂、拮抗剂和其作用机制。
表1 抗血栓药物
参考文献1
择期内镜手术中停用抗凝剂的最佳时间应权衡出血和血栓栓塞的风险。
维生素K拮抗剂（VKA）
对于接受低风险操作的患者，应继续使用VKA，并在术前7天检查国际标准化比值（INR）。
对于接受高风险操作的患者，患者应在术前5天停用华法林，在高血栓栓塞风险时可考虑使用低分子量肝素衔接。
对于低血栓栓塞风险的患者，应在术后24小时内重新开始使用VKA。
对于高血栓栓塞风险的患者，应在出血停止后尽快重新开始使用VKA，并持续至INR达到合适的治疗水平。普通肝素可以在术后2到6小时重新开始使用。
直接口服抗凝剂（DOACs）停药应基于DOAC药物的种类、肾功能（肌酐清除率等）和出血风险。
服用DOACs的患者中，如果出血风险低，应在手术当天早上停用；如果出血风险高，则应在术前3天停药。
在肾功能严重不全（肌酐清除率15-29 mL/min）的患者中应谨慎使用DOACs，在肌酐清除率<15 mL/min的患者中避免使用DOACs。
对于高出血风险的手术，达比加群应在肌酐清除率≥50 mL/min的患者中提前3天停止使用，在肌酐清除率≤50 mL/min的患者中提前4天停止使用。阿哌沙班、艾多沙班和利伐沙班应至少在手术前2天停止使用。
根据PAUSE研究的数据，可以在高出血风险手术后48至72小时内启用DOACs，出现血栓栓塞事件风险较低。对于出血风险非常高的手术，例如ESD术，可能需要将启用抗凝剂时间延迟到术后1周。详细信息见表2。
表2 择期内镜手术中抗凝药物和抗血小板药物的围术期管理
参考文献1
最常用的抗血小板药物是 P2Y12 受体抑制剂（如氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）。在冠状动脉支架患者中停用P2Y12受体抑制剂可能导致支架内闭塞、急性心肌梗死或死亡。
对于高出血风险的内镜手术，需要停用APAs，但在高血栓风险的情况下（例如，冠状动脉药物洗脱支架置入后12个月内和裸金属支架置入后1个月内），应咨询心内科专家。
择期内镜手术应推迟至择期PCI后6个月/急性冠状动脉综合征后12个月。
择期PCI后，建议推迟高出血风险的限期手术，至少在双重抗血小板治疗1个月后进行。
在近期PCI的高风险患者中（例如，ST段抬高型心肌梗死或高危非ST段抬高型急性冠状动脉综合征），在进行高出血风险的手术前，应考虑至少3个月的双重抗血小板治疗。
如果需要停用P2Y12受体抑制剂，应按如下时间停用：替格瑞洛停用3到5天，氯吡格雷停用5天，普拉格雷停用7天。
在内镜术前不能停用双联抗血小板药物的情况下（例如，支架血栓风险非常高、复发性心肌梗死史、近期PCI），可以选择静脉注射依替巴肽/替罗非班或坎格雷洛作为桥接；为了安全进行内镜手术，依替巴肽/替罗非班应在手术前4到6小时停用，替格瑞洛在手术前1到6小时停用，并在手术后4到6小时重新开始使用。
在多学科的风险评估的基础上，建议在内镜手术后尽快（48小时内）重新开始使用APAs。详细信息见表2。
服用华法林的患者可以将短效抗凝剂（如低分子肝素）作为桥接，以减少血栓栓塞事件的风险。然而，桥接抗凝并没有充分的证据支持，也没有证据表明在VKA停药期间常规围术期肝素桥接对减少血栓栓塞的有效性。
围术期抗凝药物桥接可能适用于一些高血栓栓塞风险的患者，如机械瓣膜者、CHADS2评分>5的房颤患者、在VKA暂时停药期间有过血栓栓塞史的患者、3个月内VTE患者和严重的血栓前状态（蛋白C/蛋白S缺乏或抗磷脂综合征）患者。
对于某些类型的手术，如心脏瓣膜置换术、颈动脉内膜切除术和大血管手术，桥接可能也是适用的。对于高风险血栓栓塞患者，强烈建议考虑咨询心脏科专家或血液科专家。
目前文献中，尚未发现对使用华法林的因急性胃肠道出血住院患者予新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）或维生素K的益处。
新鲜冰冻血浆和PCC的使用仅应考虑用于有生命危险的胃肠道出血或INR超治疗范围的患者。在这种情况下，更推荐PCC，因其能够更快降低INR、减少30天死亡率和输血相关不良事件。
在30天后重新开始使用VKA的时间与较低的死亡率和复发性出血风险相关。对于INR超治疗范围和有显著出血的患者，在咨询血液科专家和心脏科专家后可使用维生素K。
直接口服抗凝剂（DOACs）具有相对较短的半衰期（12-24小时），因此大多数情况可以通过停药来管理，尽管在一些有生命危险的胃肠道出血患者中可能需要选择性使用PCC。对于服用达比加群或抗Xa因子抑制剂的患者，使用拮抗转剂如依达赛珠单抗（idarucizumab）或安得塞奈（andexanet）可能有益。DOACs应尽可能在第7天重新开始使用。急性出血情况下抗凝剂的管理见表3。
9. 在急性出血事件中抗血小板药物（APAs）的使用
使用阿司匹林进行二级预防的患者应继续用药，而对于接受双重抗血小板治疗的患者，特别是在近期冠状动脉支架置入的情况下，应与心脏介入科专家协商处理。
对于大出血事件，如果停用P2Y12受体抑制剂，则必须继续使用阿司匹林，并在5天内重新开始使用P2Y12受体抑制剂，因为超过这个时间会有很高的支架血栓风险。
对于服用APAs的患者，不应进行血小板输注，因为目前研究未发现其减少进一步出血的作用，并可能增加死亡率。急性出血情况下APAs的管理见表3。
10. 术前/术后停用/启用抗血栓药物的建议
在进行择期内镜手术前，患者应了解停用抗血栓药物的合适时机以及如何抗凝药物桥接。
术后的出院建议应以书面形式提供给患者及/或家属，并应包含关于启用抗血栓药物的清晰说明，以及在有疑问或需要时应联系谁。
参考文献：
1.Tringali A. Top tips on the management of antithrombotic agents in the periendoscopic period. Gastrointest Endosc. 2024;99(6):1021-1026.
（本文仅供个人学习）
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