Top tips for EUS-guided embolization of gastric varices
Gastrointest Endosc (IF = 7.5)
DOI:10.1016/j.gie.2023.09.007
贲门-胃底静脉曲张（GOV 2型和IGV1型）且伴有出血的患者。通常用于因门静脉血栓或晚期肝功能衰竭而无法接受TIPS的患者。
胃静脉曲张栓塞通常用于治疗活动性出血或出血后的二级预防。在一级预防方面的经验正在积累，目前显示出潜在的益处。
需与患者详细阐述风险，包括无法控制的出血、出血加剧、菌血症以及可能需要转换治疗。必须注意非常罕见的不良事件，包括弹簧圈或组织胶移位到远处器官。
应注意，血管内放置栓塞弹簧圈是符合说明书的合规使用，然而，通过FNA穿刺针进行放置则是在有文献支持下的超说明书使用。
内镜检查在气管插管和全身麻醉下进行，应核实血型和感染筛查，以备输血。
术前应给予抗生素预防菌血症，特别是胃肠道菌群引起的菌血症。
使用标准的上消化道内镜和治疗性线阵EUS内镜。可能需要大工作通道的治疗性上消化道内镜来吸取胃中的血块。
虽然不是必需的，但可以使用透视来监测弹簧圈和组织胶的放置情况。
应备有辅助设备，如静脉曲张套扎器和三腔二囊管。内镜、EUS和透视的显示屏应全部放置在术者方便观察的位置。
所有工作人员应提前了解自己的任务分工（如弹簧圈拆包、组织胶准备、内镜定位协助）。一旦手术开始，内镜医师需要保持固定位置，因此应预先计划好如何让辅助人员在其周围灵活操作。
作者单位常用的弹簧圈是Nestor微弹簧圈（Cook Medical, Bloomington, Ind, USA）。
每种弹簧圈具有三个关键特征：线径（wireD）、延伸后弹簧圈长度（L）和弹簧圈直径（coilD）。常见的弹簧圈线径为0.018英寸和0.035英寸。常用的弹簧圈长度为7厘米或14厘米。放置的弹簧圈直径有多种尺寸，最典型的是6、8和10毫米。
应备有多种尺寸的弹簧圈，因为使用的尺寸和数量取决于静脉曲张的大小（将在第9点中详细讨论）。
如果内镜医师从未进行过相关操作，建议在第一次操作前用1到2个弹簧圈进行体外练习（视频1）。
针的选择将根据所使用的弹簧圈的直径来决定：直径为0.018英寸的弹簧圈与22号FNA针搭配使用，而0.035英寸直径的弹簧圈必须与19号FNA针一起使用。
不推荐将0.018英寸的弹簧圈与19号FNA针一起使用，因为存在弹簧圈过早卷曲的风险。
应避免使用FNB针，因为增加了静脉曲张剪切力(varix shearing)的风险。
针头应移除针芯后用生理盐水进行预充。建议将鞘管的长度调整到最小限度，以便更精确地放置针头并避免曲张静脉移位。
虽然单独使用弹簧圈或组织胶均可实现完全止血，但目前数据显示弹簧圈和少量组织胶的联合治疗更加安全有效。
选择组织胶的主要考虑因素是其聚合速度，这取决于不同的氰基丙烯酸酯化合物成分。目前，作者单位使用的2-辛基氰基丙烯酸酯（Exofin Fusion, Chemence Medical, Inc, Alpharetta, Ga, USA）。
一般注射1到3毫升组织胶即可完成目标静脉曲张的栓塞。如果使用透视追踪，需要注射前将组织胶与适当的造影剂混合。
治疗前应从详细的内镜检查开始，注意是否同时合并食管静脉曲张和出血。
任何血液都应彻底吸出，如果贲门底部有大量血液并遮挡视线，使患者坐直、背部朝上或右侧卧位可以改善视野。
将线性EUS内镜推进到胃食管交界处/贲门。虽然EUS内镜可以在倒镜状态下正对静脉曲张，但不建议常规使用这种方法，因为倒镜插入FNA针很困难。
应保持EUS内镜的位置自如，并且不需要使用右手扶镜。
找到黏膜下曲张的静脉最为关键。用水填充胃底有助于将黏膜下静脉曲张与胃周静脉曲张区分开来。
尽管有报告提到靶向曲张静脉的分支血管优于直接靶向曲张静脉，但目前没有数据支持任何一种方法优于另一种。
根据静脉曲张的直径确定使用弹簧圈的尺寸和数量
对于小于5厘米的静脉曲张，弹簧圈将作为主要的止血剂，注射1到3毫升的组织胶作为补充。
对于大于5厘米的静脉曲张，所需的弹簧圈数量过多，策略转为使用有限数量的弹簧圈作为支架，并注射较大量的组织胶（3-7毫升）。
对于每1厘米直径的静脉曲张（≤5厘米），计划使用2到3个0.018英寸（线径）×10毫米（弹簧圈直径）×14厘米（长度）的弹簧圈。这是一个粗略估计，最终使用的弹簧圈数量将取决于手术过程中静脉曲张的形态。
具体操作：在EUS引导下，用FNA针轻轻刺穿目标曲张静脉，然后将针尖推进到靠近静脉曲张远端壁的位置。将针头锁定在这一位置，并完全推进针芯以将弹簧圈放入静脉曲张内。当弹簧圈出现时，可以稍微撤回FNA针以允许弹簧圈完全展开（视频2）。然后取出针芯，并用生理盐水冲洗针头。后续的弹簧圈放置可以持续进行，每次放置弹簧圈后用生理盐水冲洗。弹簧圈放置到静脉曲张看起来被阻塞为止。多普勒检查将显示血流减少和中断。在放置最后一个弹簧圈后，注射0.5ml的组织胶，在静脉内可以见到在水滴状或气泡状的高回声填充物。多普勒血流成像将显示完全无血流。
对于小于5厘米的静脉曲张，通常2到3毫升的胶水足以进行栓塞。对于较大的静脉曲张，胶水的体积将根据大小而变化，直到完成栓塞为止。透视引导有助于监测和引导较大静脉曲张中的组织胶注射。
可以在从静脉曲张中撤出针头时注入最后一滴组织胶以封闭穿刺点。然后将生理盐水冲入胃腔以排出剩余的组织胶，并将针头缩回鞘内并从内镜中取出。
视频2
再次进行内镜检查以确认止血。
如果穿刺点有活动性出血，可以使用胃静脉曲张注射针（Cook Medical）直接进行组织胶注射。如果有大食管静脉曲张伴有活动性出血或近期出血的迹象，应进行套扎。没有出血迹象的食管静脉曲张的套扎可以推迟。
由于贲门胃底和食管静脉曲张的引流模式不同，EUS栓塞通常不会引起食管静脉曲张出血。
应在3个月后进行EUS复查，并根据需要重复治疗。
参考文献：
1. Patel K. Top tips for EUS-guided embolization of gastric varices (with videos). Gastrointest Endosc. 2024;99(2):254-256. doi:10.1016/j.gie.2023.09.007
（本文仅供个人学习）
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