Top tips for colonic EMR (with video)
DOI:110.1016/j.gie.2023.04.008
1. 仔细检查病变
使用各种分类（如Paris、Kudo 等）确定病变是否为侵袭性恶性肿瘤，这种病变不应进行内镜切除，因为存在淋巴结转移的风险（图 1）。 根据病变位置决定使用哪种内镜（例如，对于远端乙状结肠或直肠病变使用上消化道内镜）。 确认肠道准备情况良好（便于观察并减少发生穿孔时的污染风险）。 规划切除策略，并确保有足够的时间完成手术。
图1 侵袭性恶性病变（Paris IIa+IIc）
透明帽对吸引和切除扁平病变非常有用。
充气时最好使用CO2。
使用 15 至 20 mm的硬性圈套器，并尝试沿边界切除一小圈正常组织以确保完全切除。使用超过 20 mm的圈套器只会增加穿孔的风险，而且如果已经进行了分块切除，不会带来任何额外的好处。
可以考虑使用冷圈套器（小尺寸9 至 10 mm的细硬线圈套器）对大型扁平息肉进行分块切除（如适合冷切的无蒂锯齿状病变）。其安全性较高，但要注意不要留下残余息肉。
3. 粘膜下注射
对于大多数扁平息肉和侧向发育型肿瘤，使用带染料的粘膜下注射液。
对于大于 15mm的息肉，作者通常会先注射。染料可以帮助划定病变边界，并在切除后识别粘膜下层平面。此外，粘膜下注射有助于保护肌层免受穿孔和热损伤。
可以使用生理盐水进行注射，但可能需要重复注射。可考虑使用粘稠的溶液，其效果更持久，切除效果更佳。也可以考虑使用预混的溶液，如加入稀释的肾上腺素可能会减少手术中的出血。
注射应是动态的，并逐步向上提拉，以确保息肉与肌层充分分离。
不要使用标记染料（如墨汁等）进行黏膜下注射，因为它们会导致纤维化，并且抬举效果欠佳。
若不进行粘膜下注射，可以使用水下EMR，前提是整个病变可以被水充分浸没。
4. EMR操作
对于位于多个皱襞上的大病变切除，作者会从肛侧开始注射和切除，然后向口侧推进。
对于仅位于一个皱襞上的病变，最好从口侧注射并将病变提升到更好的视野中再进行切除。
在切除策略方面，理想的是将息肉置于6 点钟位置，打开圈套器并超过息肉，将内镜头向下拉回并放置，以确保捕捉到组织，同时助手关闭圈套器。助手需紧密关闭圈套器，以使肌层“脱出”圈套器，尽量避免穿孔。
最好从病变的一侧开始，切除一部分后，可以将圈套器放在切缘上切除下一部分组织，同时注意不要留下中间的息肉（视频 1）。然后继续重复这些步骤，直到整个病变被切除。耐心是关键！
5. 完全切除是必须的
任何 EMR 的主要目标都是完全切除息肉。
如果你不能在初次手术中一次性切除整个息肉，那么最好完全不要操作它。如果有疑问，建议转诊！
不完全切除只会导致纤维化和疤痕，这会使后续的内镜切除更加困难。
你可以在距离息肉大于3 cm的地方及对侧壁进行标记，以便日后识别，并在手术记录中记录其关系。直肠或盲肠病变无需标记。
6. 预防复发
在切除所有可见息肉后，使用圈套器在切除边缘进行软凝已被证明可以降低复发率。
对于切除基底中任何可见的出血血管头，可利用电凝钳止血。
预防性使用电凝钳烧灼切除基底中所有可见的血管尚未被证明可以减少延迟出血的风险。
7. 仔细检查切除基底
仔细检查切除部位，评估是否有穿孔或肌肉损伤的迹象（如在切除基底和切除标本的底面看到的“靶征”）（图 2）。这时可以在手术过程中用金属夹夹闭，以防止迟发性穿孔。
在右半结肠时，通常使用内窥镜内金属架，这比在该位置使用缝合器或内窥镜外夹子（如OTSC）更容易。缝合器或OTSC在左半结肠和直肠中用于关闭较大的穿孔可能更有用。
为了防止迟发出血，对于切除部位位于右半结肠或需要恢复抗凝治疗的患者，需使用金属夹夹住>2 厘米的创面。
图2 盲肠EMR后的靶征
8. 处理未完全切除的病变
如果处理之前未完全切除的息肉或在基底注射了标记染料（如墨汁等）的息肉，纤维化的存在会使其难以提升。在这些情况下，一种选择是对周围组织进行粘膜下注射并进行EMR（切除部分病变周围组织），以凸显病变，然后将病变区域浸没在水下，使用硬冷圈套器或热活检钳在电切模式进行热剥离处理（确保抬举提拉以防止对肌肉的热损伤）。
其他高级技术也可用于切除这些病变，包括ESD和内镜下全层切除术。
9. 治疗后监测
大于 4 cm的息肉切除后残留息肉的发生率可能高达 20%。
通常在 6 个月后让患者回来进行结肠镜检查，以确保息肉完全切除。
需要记住的关键区别在于，与之前操作过的息肉导致剩余病变中普遍存在纤维化不同，EMR 后的复发或残留息肉通常发生在疤痕边缘，因此更容易切除。
10. 直肠息肉的管理
如果直肠息肉具有坚硬的结节状外观并发白色调（怀疑为直肠类癌）（图 3），或是一个大的侧向发育型肿瘤，这两类肿瘤比结肠其他部位的肿瘤具有更高的恶性潜力，建议尽可能进行整块R0切除。可以选择EMR 或 ESD 来完成，具体取决于息肉的大小和医生的技术水平。
较小的直肠类癌（<15 mm）或即使不完全切除后的疤痕（仍可能在>30%的病例中残留类癌）可以使用带环扎设备进行切除。如果不担心大面积直肠息肉为恶性肿瘤，分块 EMR 仍然是一个可接受的选择。
图3 直肠类癌及EMR
参考文献：
1. Siddiqui UD. Top tips for colonic EMR (with video). Gastrointest Endosc. 2023;98(5):834-838.
（本文仅供个人学习）
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