病史简述
患者：林小姐，45岁。首诊日期：2024.9.20。
主诉：低头即头晕已一月余。
现病史：低头速度太快即头晕（没恶心感）已一月余，服西药后症缓解慢故就诊。
刻下：口不干，服酵素才便平，午纳呆，戴口罩时需吐气，易紧张压力紧绷而头痛，走十分钟即汗，足抽痉感，怕电风扇，手足易厥冬甚，怕冷，胸闷，lmp（末次月经)8/21，7/16。
过去史：无。
初诊
1.检查
舌淡红苔白齿痕，左细，右短细。
2.诊断
（1）西医诊断：良性阵发性姿势性眩晕。
（2）中医诊断：晕眩，厥阴寒化夹湿，中气下陷。
3.治疗
（1）治则治法（六经或其他）：温阳益气升阳化寒湿。
（2）处方：
吴茱萸汤6 瓜蒌薤白半夏汤3 合欢皮1 郁金1 葛根2 天麻1 川芎1
(科学中药，单位克，一日份，分三次，予5天份，饭后服。)
复诊
2024.9.25 服药后有明显感觉头晕减缓，已无胸闷，苔白减。
吴茱萸汤6 薏苡仁3 合欢皮1 郁金1 葛根2 天麻1 川芎1
(科学中药，单位克，一日份，分三次，予7天份(3*7)，饭后服。)
2024.10.05 已无头晕，lmp9/25，8/21，7/16， 同上。
诊疗思路
一、头晕鉴别：
眩晕：临床上常见因内耳石出问题所引起，即西医所谓的良性阵发性姿势性眩晕症（Benign paroxysmal positional vertigo，简称BPPV），特征为持续十几秒钟的晕眩，和头部姿势的改变有关，象是弯腰、后仰、躺下，起床、翻身及突然转头等动作皆有可能会引起昡晕，“天旋地转”感，轻一点会感觉踏地虚浮、或房子在转，重则天摇地动，宛如大地震一般，会伴随着恶心、呕吐、心悸、冒冷汗。是前庭器官发生异常所引起的；前庭器官是由耳石器与半规管所组成，负责人体自身平衡感和空间感的感觉系统，会因女性停经后因荷尔蒙减少引起耳石脆弱而容易脱落掉进半规管。或头部意外撞击，甚至按摩器的震动，还有缺乏运动，引起内耳的耳石松动，位移出原本该在的位置。BPPV良性阵发性姿势性眩晕没特指一定是耳石脱落，临床上没有把两者区分的很清楚，治疗也类似，主要是与梅尼尔氏症区别（阵发性旋转眩晕大于 20 分钟以上：耳鸣或耳闷塞感：神经性听力损失），除了上二者，还有前庭神经炎、大脑问题所致的中风、脑部肿瘤等较严重的问题所引起，需经过检查确认，就是形气神的形要先区分开来。
头昏：患者会感受到头部闷闷胀胀、不清爽的感觉，常见原因包括中暑、生活压力、血压升高、过度操劳、睡眠不佳，另外，忧郁、焦虑等心理疾病也可能造成头昏。一般而言，头昏较无伤大雅，不太会影响身体健康。
晕厥：患者会有一种使不上力、有气无力、甚至快要晕倒的感受。除此之外，患者也常见合并“黑蒙”的现象，也就是眼前一片黑，这些症状通常几秒钟就消失。这种情最常出现在“姿势性低血压”。除此之外也包括“迷走神经性晕厥”，也就是患者在受到外在强烈刺激下，产生晕厥的情况，例如晕针，或是吵架吵到晕倒、被吓昏等等。这类型的头晕通常无伤大雅，不会影响健康，但少部分的心血管疾病或神经系统疾病，例如心律不整、严重心瓣膜疾病、中风等也会出现这样的情况，因此还是建议患者就医检查。
不平衡：较为少见，患者会有失去平衡感、站不稳、有如走在吊桥上的感受，特别是在站立、走路时更为明显。此情况多与神经系统疾病有关，较常见如小脑疾病、周边神经病变等。
二、中医头晕病机
老师在中医神志病学／从形气神论治脑系疾病中最后总结的病机是寒热虚实表里，核心是虚(不足)实(有余)，核心是冲脉。不足是中气下陷；有余是冲气上逆，还有中焦堵住。
1.先分寒热，由六经病辨证，患者脉细为阴脉，怕冷，为寒，为阴证，三阴病。
患者服酵素才便平，肠动能不足，午纳呆，口不干，走十分钟即汗，气主固摄，对血、津液、精等液态物质的固护、统摄和控制作用，气虚不摄汗，舌齿痕，右寸短不足，都是太阴气虚的表现甚至中气下陷而头晕。
论脾胃虚则九窍不通：“有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰：五脏不和，则九窍不通”，窍是上七窍，下二窍大小便不利。
1 午后低热：阳气者，烦劳则张
2 多卧少起
3 寸脉不足
4 心肺脑窍功能低下（上半身）
5 胃肠蠕动减退（下半身）（外）
6 卫气不足
7 面色薄，形体酸削（外）
第４条的心是心悸，肺是短气，脑是头晕，心肺处因寒湿阴乘阳位而胸痺，故戴口罩时喜吐气。
脉要看左手，冲脉立起来，水生木，木生火。
补中益气汤是寸脉不足，尺不明显。
镇肝熄风汤是寸脉有余，尺不足。
补阴益气煎是寸脉不足，尺不足。
“诸风掉眩，皆属于肝”，易紧张压力紧绷而头痛，足抽痉感，是少阳厥阴显明病，其阴阳离合论，先三分法后，定显明病，再二分法虚实，其怕电风扇，手足易厥冬甚，怕冷明显，舌淡红痕，左细无力，右寸短，关尺细，故定在显明的厥阴，方用吴茱萸汤。
2.再分虚实：有虚，也有实，痰、湿、瘀的湿。
因脾虚易生湿，苔白，故胸闷，戴口罩时需吐气，是湿重。瓜蒌薤白半夏汤宽胸开宣通痹。栝蒌仁通便，瓜蒌治胸膈以上痰，太阴之上湿气治之，阳明之上燥气治之，瓜蒌就能治燥又能治痰湿。
二诊胸闷减，改薏苡仁解痉除痹（薏苡附子散)。
天麻、川芎是天麻定眩汤的主药，泽泻汤是内耳淋巴循环障碍物的专方，没呕吐，是BPPV所以没用。
川芎对症也能通血脑屏障。通过血脑屏障的药有：
化痰：菖蒲、佩兰
活血：川芎、郁金、莪术、琥珀、麝香
行气：木香
发表：白芷、羌活
头痛专药：川芎、土茯苓、夏枯草。
葛根，β肾上腺素受体阻断剂，扩血管。
合欢皮及郁金，都是疏肝解郁，悦心安神之品。
总结
头晕要鉴别，要确诊，形气神要区分，寒热虚实，核心是虚实（有余不足），最核心是冲脉；还有药要能通血脑屏障；若有血管硬化，选药上也有要针对性，可少阳的湿痰瘀。
问答
问：请教师姐一下，美尼尔综合症和耳石症如何通过症状来鉴别？没有用泽泻白术汤去健脾化湿，或土茯苓、薏苡仁、藿香、佩兰等利水和芳香化湿的药，那什么样的头晕用泽泻白术汤，什么样的头晕用藿香、佩兰、土茯苓？
答：耳石脱落的眩晕比梅尼尔氏症少耳鸣及听力受损，用薏苡仁解痉。泽泻汤是内耳淋巴循环障碍的专方，是少阳方。
佩兰和藿香用于偏湿困脾如中暑之晕眩，二者皆有解暑发表之功，香能去秽，佩兰，治脾瘅。藿香善于理气止呕，都是脾胃药。
川芎、土茯苓、夏枯草是寒、湿、热头痛。土茯苓是湿阻的头痛。
问：请教一下为什么没有考虑用黄芪？
答：吴茱萸汤复方用人参，若改用黄芪替人参会更好，因前者兼去湿。右寸不足应该是要加黄芪的，右关不足才是人参。
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医案整理编辑：周莉蕙、王伟
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