病史简述
患者：*** 性别：女 年龄：53岁
主诉：双下肢濡胀3年余
现病史与现症：胁肋疼痛，矢气后缓解；双手皮疹伴瘙痒
初 诊
1.检查
（1）体格检查：舌红苔白根腻，双关弦软无力。
（2）辅助检查：风湿三项、抗ccp阴性。
中医诊断：少阴阳虚痹证
3.治疗：
（1）治则治法（六经或其他）：温阳益气祛湿。
（2）处方：
桂枝30g 白术30g 薏苡仁60g 防己30g 防风10g 白附片30g（先煎） 桃仁10g 厚朴30g 炙甘草30g
6付12天
二诊
病情转归：服药后皮疹明显缓解。
处方：
桂枝30g 白术30g 薏苡仁60g 防己30g 防风10g 淡竹叶30g 芦根30g 白附片30g（先煎） 桃仁10g 丹参20g 厚朴30g 炙甘草30g
6付12天
三诊
桂枝30g 白术30g 薏苡仁60g 防己30g 防风10g 淡竹叶30g 芦根30g 白附片30g（先煎） 桃仁10g 丹参20g 厚朴30g 枳壳30g 炙甘草30g
6付12天
四诊
桂枝30g 白术30g 薏苡仁60g 防己30g 防风10g 淡竹叶30g 芦根30g 白附片30g（先煎） 桃仁10g 丹参20g 厚朴30g 枳壳30g 升麻20g 黄芪60g 炙甘草30
6付12天
诊疗思路
◎病案分析
患者中年女性，主诉双下肢濡胀，兼胁肋胀痛、手足皮疹、瘙痒。脉象双关弦软无力，舌根苔腻密。诊断少阴阳虚。
患者下肢濡胀，病位属下焦；“皮肉筋脉骨”属于筋和骨的问题。太阴包少阴，虽然，患者的濡胀主要表现在肌肉而不是骨头，但病证是在少阴。
患者脉弦软无力，是脾虚。“弦”与患者少阳情志郁结有关系。胁肋胀痛，《阴阳离合论》：“前曰广明，后曰太冲，两侧显明”，属肝胆。
患者手部渗出性皮疹，从现代医学角度，渗出是有疱疹病毒感染；从中医角度，是湿盛的表现。因为肺主皮毛，皮疹与太阴有关系，脾主四肢，还是太阴。
◎胁肋胀痛的判断
胁肋胀痛，从西医上来讲，与结肠肝区和结肠脾区有关系，打屁、打嗝后，胀痛症状会缓解，其实这是结肠的胀气。因为，结肠受缺血的影响，会有疼痛不适；也易受压力的影响，压力会使肠道胀气增加，就会出现胀痛。
这个胀痛一般有几种情况：首先，排除器质性病变，此患者风湿三项正常，是没有器质性病变；第二，胀气与饮食也会有关系；第三，和情绪有关，情绪容易焦虑抑郁的人，就容易出现胀气。
胀气的引发和缓解很有特点！生气后会增加；饮食不当，吃到容易产生胀气的食物，它也会明显些。总之，情绪和食物对胀气有最明显的影响，然后打嗝、打屁以后，会明显缓解。
当然，可以通过检查检验排除，还可以通过问诊患者的生活细节，都能有一个综合判断。
◎处方讲解
一诊是甘草附子汤的加减，合上防己、薏苡仁、厚朴。
防己：取自防己黄芪汤之意。
薏苡仁：一、抗病毒、抗感染，针对手部的湿疹。二、患者濡胀，薏苡仁可以通痹，可以扩张血管，也可以缓解平滑肌痉挛。三、是木防己汤的加减方式之一。
厚朴：行气通肠。也可以加木香、香附、郁金、乌药等，都能缓解，但是我的体会，厚朴是专门解除下消化道胀气的一个重要药物，解除肠道胀气效果是最明显。枳壳针对上消化道。厚朴针对下消化道，这两个配合起来效果是不错的！因为患者胁肋胀痛的原因是因为情绪，用厚朴把肠道的胀气推动。
二诊处方加了很多禾科植物：薏苡仁、芦根、豆蔻、大青叶，是专门针对疱疹病毒的。患者吃药后皮疹明显缓解，我想效果更快些，故加这几味药，去针对手部的皮疹。
“久病必有瘀”，人体血液中每天都会产生很多免疫复合物，沉积在毛细血管。此患者病程时间比较久，而且年龄在53岁，所以加桃仁、丹参、当归，重点在活血化瘀。
三诊加了枳壳、厚朴，二者配合，针对上消化道和下消化道的胀气问题。
◎处方疏肝药释疑
为什么没有加疏肝的药？第一、桂枝本身就能疏肝。第二、桂枝配甘草，辛甘化阳，能抒发阳气，从黄元御的理论：辛甘化阳、酸甘化阴、左旋右旋这些道理，桂枝甘草汤能振奋心阳，同时桂枝本身也能疏肝。第三、枳壳，也能疏肝。第四、四诊加了升麻和黄芪，在张锡纯的书中，谈到升麻和黄芪都可以疏肝；在黄元御的书里，它也能疏肝。所以从这个角度去看，疏肝的药我们可以用，也可以不用。
我的观点：
第一、五行互藏，在辅行诀里面提及的理论，大家可以去看。五行立极、五行互藏大家要了解，包括李东垣的书里面，肺之脾胃虚、心之脾胃虚、肾之脾胃虚，都是五行互藏的理论。其实，我们立意是疏肝，不一定要用疏肝的药，疏肝之法不只是局限于王旭高的舒肝十三法，会法者遍地是法。大家从这个角度去看、去考虑，处方里乍一看是没有疏肝，其实很多药都是在疏肝。
第二，水生木，木生火，肝阳之所以不升，是因为肾阳虚，从这个角度去看，补肾也是在疏肝。临床上可以见到大量患者，因为肾阳虚，导致脾气情绪郁结的很多很多！例如，很多女性在35岁或40岁左右，生了二胎后，脾气性格都比较焦虑抑郁。因为女子五七三十五、六七四十二，进入太阴、少阴、厥阴阶段以后，脾虚肾虚比较明显。尤其现代女性，工作节奏快、压力大，透支很明显，出现肾虚的情况，脉象弦软无力、不出汗，整体一派阳虚状态，可以用八味回阳饮、补阴益气煎、葛根汤等方法，通过补脾肾以后，疲倦乏力、情绪等症状明显缓解。
肝和肾的关系是水生木、木生火，根据这样的道理，就可以补肝肾。所以，“见肝之病，知肝传脾”，见肝之病，同时还要想到肝和其他五行之间是什么关系。还有，补肝的时候，不一定非要用肝的药，立意和立法非常重要！
◎总结
通过这个案例，主要想跟大家分享一个经验，
第一，疏肝之法。以传承来看，从刚才提到的王旭高、张锡纯，包括师父（吴雄志）的医案，以及他的六经体系里面，桂枝本身能疏肝。另外，师父的《东垣新解》、《脾胃新解》里面，论及桂枝加厚朴杏子汤、防己黄芪汤、侯氏黑散(本身可以疏肝)，还有百合地黄汤，都是讲肝和木之间的关系。疏肝的时候，要把思路打开，补肝、疏肝不一定要用肝药。
第二，此处用薏苡仁，是一物兼三用。针对疱疹病毒感染的湿疹、针对濡胀、针对痹症这些情况，都可以用。
第三，久病必有瘀，用桃仁、当归，丹参这些药物，去活血化瘀。这个经验，是跟曾升平曾老师学的，曾老师很注重微循环，活血化瘀。从病理生理学讲，缺血缺氧是导致粒腺体功能下降的一个重要原因，所以活血化瘀、温阳除湿、托邪透毒，是他的治疗大法。从曾升平曾老师的角度去看这个处方，托毒透邪中，“托”有升麻、黄芪，当然也可以加柴胡、防风这些；“托邪”，如果有关节变形，可以加天南星、胆南星、鳖甲，鳖甲主要是抗纤维化，天南星主要是有形质病变，这里患者没有就不加，其实是把星附汤考虑进去了；“透毒”，曾老师比较喜欢用姜黄，还有虫仔的药物，蜈蚣、土鳖虫，白花蛇舌草。托毒透邪与扶正祛邪，一定是相辅相成的，可以配合一起使用。
◎立意立法，就可以不局限于一方一法
这个案例，我想与大家分享的经验，就是在舒肝方面。我们用疏肝的立意和立法，用疏肝的道理去讲解，但治疗的手段、技术细节，可以灵活变通。
同理，这种方法可以放在其他方面，治疗脾病、肾病、肺病，都可以借鉴这个思想。比如补肾，常规的想法是用六味、八味去补肾。有没有想过，去心火能不能补肾？疏肝能不能补肾？都可以，还有金水相生。肝肾同源，补肝、疏肝、清肝，都可以补肾，从这些角度来看，都可以得到不同的答案。所以，立意立法，可以考虑问题更全面些，不要局限于一方一法!
问答
问：谭老师，舌红苔根腻，结合阳虚气机不畅，怎么考虑舌红？舌红脉弦软很容易辨证肝虚厥阴。
答：“舌红”只是个大概的描述，我们没有把舌苔发出来给大家看，因为每天100多个病人，看完以后，我收集舌苔，就没有那么的及时性。具体我认为的舌红，除了绛紫舌、鲜红舌、暗红舌、淡红舌之外，我都认为它是舌红。在这个舌红之基础之上，又可以分为青红那种状态，也可以比鲜红淡一点，几乎都是正常舌色。
所以我说舌红，没有特别强的偏性。偏性指的是：一、它没有淡红；二、它不是鲜红或者是暗红、绛紫的状态，我们就认为它是一个正常的红的状态。现在淡红色那种相对比较少，因为大部分人体内都有一定的虚热，有一定的痰湿。所以，我们描述的舌红就是一个正常的、没有特别偏性的舌质状态。
另外，她的脉是软脉，“弦”是因为情绪的应激反应，情绪应激导致脉弦，“软”是脾虚的表现，无力的状态，而不是那种力气很明显的。大家一定要分清楚，情绪应激反应引起的脉弦，和病理学上机体的脉弦，应激和应答，是有区别的。有些人，肾上腺素水平偏高，包括肝病，它都是脉弦。所以这种脉弦软无力，它本身阳虚这是肯定的，没到那种厥阴虚的阶段。
大家看到舌红，不要以为她一定是有热，这个热可以是虚热，本质上还是阳虚引起的。曾升平老师，讲课的时候反复讲，看到舌尖边缘红，不要认为一定是个热证，它本质上其实是阳虚。为什么？因为当头部大脑供血、供氧不够时，舌头的毛细血管会扩张，毛细血管扩张的过程中就会出现舌尖舌缘红，大家判断信息的时候，一定不要把某一个信息单独放大。生理病理学的书中有叙述，如果头部缺血缺氧，会引起毛细血管扩张，曾老师在反复讲了很多次以后，我们去查生理病理学，跟曾老师讲的是一样的。
舌头只要不是那种瘦小的，大部分人都是有胖大舌、齿痕舌，胖大舌、齿痕舌伴有舌尖、舌缘红，包括苔根腻，都可以是阳虚的表现。是故，我们这个患者就是位阳虚的患者。
所以，看到胖大舌又有齿痕，有舌尖边红的时候，不一定要用石膏、黄芩、黄连等凉药，若给他用附子、干姜、肉桂、人参、党参、黄芪、升麻，都可能引起虚热，这是个真寒假热的现象，通过温阳益气，完全有可能消除，这种情况在临床中很常见，而且对这种患者直接温阳，从来也没见到他出现上火。
苔根腻是属于下焦的湿，是因为阳气虚，导致阳气不能正常输布而产生的湿。所以，苔根腻可能是肾气虚，就看我们站在哪个系统的角度去诊断，如果站在三焦系统去看，可以认为它是肝肾虚，阳虚、阴虚都可以导致痰饮，但我们不去纠结它。我们首先通过温阳益气运化水液，之后再补肾，加熟地…都可以，总之，这位患者就是以阳虚为主，兼有肝气郁结，通过温阳益气，加了看起来不属于肝药的疏肝药。
问：谭老师讲的濡胀和厥阴鸡鸣散的浮肿脚气有什么区别？临床怎么样鉴别两个方的使用，谢谢。
答：“濡胀”是四川人的描述，其实就是手的困重，介乎于困重和僵痛之间的感觉，四川话对于这种困重有点僵痛的感觉，就叫濡胀濡痛。
第一、脚气病是手脚肿，尤其是脚肿，是鸡鸣散的一个证型。可以通过舌脉证判断，脉是脉沉细欲绝、弦而无力；证有冷过肘膝的情况可以判断；通过六经辨证的提纲证、舌脉证去判断。
第二，也可以通过投石问路，以药测证的方式去判断。遇到濡胀患者，可以用抓独法，先抓少阴经，若用了少阴经的方药后，效果不明显，就可以走入厥阴经。若判断不准确，可以投石问路，若是判断很明确，这就是鸡鸣散证，就直接用鸡鸣散。这两个方法，一个是投石问路；一个是直接用抓独法先走少阴经，然后根据效果看，如果效果不明显，我们再给它加厥阴经的药，这取决于临床。第一他舌脉证明显，第二取决于我们临床医生的判断手段。张仲景在看病的时候，他也有“桂枝汤不中与之”、 “不瘥者，与小柴胡汤主之”，他也会投石路。
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医案整理编辑：郭樱惠、王伟
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