病史简述
患者马**，女，57岁。首诊日期：2024年6月26日。
主诉：便秘十余年。
现病史：患者便秘十余年，一般五六天到一周一次，每天服用“排便清肠茶”等药物，有便意时解不出来，非常痛苦，严重时需要用“开塞露”帮助排便。
刻下：神清，体瘦，有乏力感。舌体瘦小，舌淡苔薄，脉沉细，手心有汗，手背凉。
既往史：有慢性胃炎病史，肠镜检查未见异常，肺结节6mm。无慢性病服药。患者口述病史，无资料提供。
初诊
1.检查
（1）体格检查：无。
（2）实验室检查：无。
（3）辅助检查：无。
2.诊断
（1）西医诊断：便秘
（2）中医诊断：便秘（太阴气虚、少阴阳虚，阳明中寒）
3.治疗
治则：补太阴、温少阴，润下通便。
处方：桂枝加芍药，桂枝加附子汤合吴门通魄汤加减
桂枝20g 芍药30g 大枣30g 炙甘草10g
附子9g 升麻6g 怀牛膝30g 枳实10g
生白术50g肉苁蓉30g 瓜蒌20g 补骨脂15g
熟地30g 党参15g
因患者要外出旅游，汤剂7付，颗粒剂7付，外出旅游时用免煎颗粒剂。
二诊，2024年7月10日。
患者诉服药有效，大便两三天一次，如厕轻松自如，舌像如故，基本上不用开塞露，生活质量提升。此时摸脉感觉手心汗少了一些，手背也不太凉，神疲乏力也消失了。考虑其年龄到已到七七之后，再配伍补肾填精、润肠化痰、通腑活血之品，处方如下：
仙鹤草30g 鸡血藤30g 桂枝10g 芍药20g
大枣30g 炙甘草10g 附子9g 生白术30g
炒白术10g 熟地30g 升麻6g 枳实10g
肉苁蓉30g 瓜蒌20g 怀牛膝30g 补骨脂15g
牛蒡子10g 桃仁6g 青皮10g
7付，一日一付。
三诊，2024年7月17日。
患者舌苔略有一些腻，加柴胡24g黄芩9g茯苓10g竹茹30g，7付服7天，大便两天一次，继续保持如厕轻松自如状态，不用开塞露，精力也充足。
四诊，2024年7月24日。
开7付药，服14天。再以后，改为中药方剂丸药长期服用。
按语
此患者在治疗过程中没有明显器质性病变，就是便秘，大便数日一解，排便费劲。这种患者门诊上很常见，西医诊断便秘，中医诊断如果按照脏腑辨证，辨为脾肾阳虚，按六经辨证，为太阴气虚，少阴阳虚，还有阳明中寒，因此治疗就是补太阴、温少阴，以润下通便为主。方剂选择就是桂枝加附子汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤，吴门的通魄汤或者济川煎。
一诊时，考虑患者形体酸削，全身肌肉力量不足，根据抓独法，手心微微有汗，手背凉，手心手背温差比较大，桂枝加附子汤就出来了，吴门的通魄汤是对病的处方，而且配伍比较全面，所以就以它为打底，再加上桂枝加附子汤，然后把这个配伍再拓展一点，因为他的舌体瘦小，肾精不足，加上熟地、补骨脂，再加党参补气。因患者要外出旅游，所以开了汤剂、免煎颗粒各7付。
二诊时，患者反馈效果比较好，自主排便二三天一次，而且患者神疲乏力感也消失，说明一诊补精血的药已经起作用。毕竟她已经到七七之后年龄，所以配合补肾填精，润肠化痰，通腑活血的药又开了第二诊的处方。
三诊时患者舌苔略微有点腻，调整药物后开了7付，服7天。因为大便两天一次，感觉很轻松，不用开塞露，精力也充足了。因此认定目前两天一次大便是她肠道的稳定状态。
四诊开7付药建议患者服14天，再之后把这个方子改成丸药长期服用，让她保持这种状态。
总体来说治疗还是比较满意的，为什么满意呢？笔者觉得有一个技巧值得重视，就是和患者沟通分析病情很重要，一开始就共同确定治疗方案，患者属于中老年常见的便秘，没有其他明显的基础疾病，那么我们就判断便秘的病因是消化系统肠道动力减退，患者体弱瘦小、全身的肌肉力量偏弱，需要整体上来补益气血，后期再补肾，抗衰老，改善肌力。因此治疗的全过程，需要1-3个月，目标是如厕的时候轻松自如，大便的节律调整到两到三天一次，因为对她不能要求像正常人一样一天一次，在达到较理想的状态时再维持用药，然后再逐步减少用药，保证她的生活质量。从治疗的过程和效果看，也确实达到了预期的目标。
关于便秘治标的药物比较多，比如各类的清肠排毒茶，还有比如番泻叶、大黄水，开塞露等，但是要尽量少用，这个病人的开始方没有用大黄、番泻叶等，而且用了中药之后，患者就不用开塞露因了，泻下药长时间使用会让肠道产生依赖，还有副作用。 患者在治疗过程中没有使用一味泻下药物。有的同学针对补骨脂治疗五更泄泻，对于便秘是否适用，本人考虑其为种子，教材上功效为温肾壮阳、固精缩尿、温脾止泻，在方剂配伍中使用，对于疗效没有影响。
这个医案病种为便秘，具有普通性，并且大家给出的处方也基本一致，是十个医生一个方，而不是十个医生十个方。证明大家掌握吴门的知识都比较好，有的同学处方中还有配合针灸、按摩手法，有传统的穴位，也有吴门的穴位，说明针药一统的思维大家也都建立起来了。所以学习吴门知识确实有用，通过典型案例的学习检验我们所学的知识。通过小班学习和医案试答，一方面检验了同学们的学习成果，另一方面也说明这种教学方式切实有效。
学友分析
