病史简述
李某，女，65岁，首诊日期：2024.06.06。
主诉：失眠、怕热、汗出反复发作5年余。
现病史：患者平素怕热喜凉、夏天开空调，还需开风扇，才觉舒服，全身汗出，出汗较多，失眠，烦躁。
刻下：晨起口苦，特别怕热，出汗多，夏天尤甚，一天常湿几套衣服，失眠，入睡困难、易醒，烦躁，纳可，夜尿1-2次，大便正常，舌暗淡，苔薄白，舌根稍腻，舌边肿，脉沉细。
既往史：高血压病史，2009年行右侧乳腺癌切除术。
诊断及治疗
1.诊断
（1）西医诊断：睡眠障碍、植物神经功能紊乱
（2）中医诊断：失眠、多汗症（太阴虚劳，气虚生大热；心血亏虚，阴火上冲；水不涵木，龙火升腾。）
2.治疗
（1）治则治法：补太阴，少阴；清少阳；引火归元，固表止汗。
（2）处方：二加龙骨汤、封髓丹、当归六黄汤加减
黑顺片10g（先煎）白芍15g 肉桂6g 龙骨30g（先煎）牡蛎30（先煎）黄芩10g 浮小麦30g 黄柏5g 当归10g 熟地20g 砂仁5g（后下） 黄芪30g 炙甘草5g 大枣10g 生姜6g 淫羊藿15g
水煎服 日一剂 分2-3次服用
按语
患者是老年女性，主要想解决失眠和出汗多、怕热的问题，患者自诉非常怕热，不怕冷，夏天必须要开空调，希望24小时都待在空调屋子里，而且空调温度要低才能舒服，有时候还要加风扇对着吹。夏天出汗多，买菜、吃饭、上楼等衣服都会湿透，对生活造成很大困扰。冬天不怕冷，出汗不多。50岁之前有一阵阵的烘热感，现在已经没有了。否认出完汗怕冷或者一阵冷一阵热，就是怕热、出汗、睡眠不好，晨起口苦。看诊时，患者拿手帕不停地擦汗，诊断为多汗症，失眠。病机就属于太阴虚劳，气虚生大热；心血亏虚，阴火上冲；少阴肾水不足，水不涵木，龙火升腾。处方二加龙骨汤、封髓丹、当归六黄汤加减。
（1）汗症和失眠的中医机理：
汗症是指由于阴阳失调，卫外不固，肌腠疏松而致汗液失常的病证。《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗”，“阳”是指体内的阳气，“阴”是指体内的阴液。所谓“阳加于阴谓之汗”，汗液是津液通过阳气的蒸腾气化后，从玄府（汗孔）排出的液体，汗液的分泌和排泄有赖于津液的气化和卫气对腠理的开阖作用。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”。《灵枢·本脏》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”卫气和，则腠理致密。《素问•宣明五气篇》：“心为汗”；汗为心之液，为气血所化，当心的气血不足的时候，会引起病理性的汗出，如心气虚表卫不固的自汗，或者心阴虚，阴不敛阳的盗汗。《灵枢•五癃津液别论》：“天热衣厚则为汗。”炎炎夏天，腠理开，故夏天出汗多，需与生理汗鉴别。
睡眠的生理病理，《灵枢•大惑论》“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”阳气入阴则睡觉，阳不入阴则失眠。白天肾水化肝木，肝木化心火，心火出于瞳孔，周行全身就是卫气；晚上卫气从瞳孔进去，到心脏，肝脏，再到肾脏，心肾交泰，则安眠。《灵枢·营卫生会》黄帝曰：“老人之不夜瞑者，何气使然？歧伯答曰：老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少，而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。”失眠入睡难是阳不入阴，常见于太阴、少阴病；易醒是阴不恋阳，常见于少阴、厥阴。
（2）六经辨证以及选方：
1，脉沉细是在少阴经，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴心肾两虚,气虚精血亏耗,阴阳不和，故表现为困倦、失眠、但欲寐，包含了嗜睡和失眠。
2，患者舌淡，太阴虚劳，吃饭、活动后都出汗，全身汗出，夏天尤甚，怕热喜凉。《伤寒论》“食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。食已汗出者属于气虚生大热，治以黄芪。”饭后汗出的往往是气虚之人，越是气虚，越怕热，气虚生大热。《脾胃论》“脾胃气虚，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也。”这个怕热是脾胃虚弱、阴火上冲所致。
3，晨起口苦、舌边肿在少阳；“君火以明，相火以位。” 火有阳火、阴火，少阴君火是阴火，少阳相火是阳火。少阳相火异位，龙火上腾，是肾虚水不涵木而所致。
小结病机：太阴虚劳，气虚生大热；心血亏虚，阴火上冲；少阴肾水不足，水不涵木，少阳龙火升腾。
4，选方用药：选方二加龙骨汤、封髓丹、当归六黄汤，其实还有桂枝加黄芪汤，桂枝加龙骨牡蛎汤，桂枝加附子汤，归脾汤等方子的构架在里面。选二加龙骨汤，治“虚羸浮热汗出”温肾潜阳、使下焦之火归根，加肉桂温心阳，加强引火归原，纳气归肾之功；患者长期汗出、失眠，汗为心液，精血同源，所以也算失精家，合了桂枝加龙骨牡蛎汤治太阴虚劳，黄芪益气固表止汗，桂枝加黄芪汤用于各种气虚汗出；当归养血增液，血充则心火可治；熟地入肝肾补血滋阴、益精填髓，黄芪、当归、熟地三药合用，益气养血，使阴血充，则水能治火；黄芩、黄柏清热以坚阴，泻少阳相火以除烦，是当归六黄汤的构架。封髓丹为固精之要药，“降心火，益肾水”，黄柏性苦寒，苦能坚阴，一者可以使少阳龙火不至于升腾；二者肾中的火邪是由于肾水不足，心火侮肾所致的，“降心火”，实即泻心火侮肾所致之肾火，“益肾水”即泻肾火以保肾水；缩砂仁“通三焦，达津液，能纳五脏六腑之精而归于肾。”《本草纲目》中说：“肾恶燥，以辛润之，缩砂仁之辛，以润肾燥。”肾燥其实就是肾水不足的意思，患者肾精亏虚，砂仁辛润肾燥，是通过辛散温通，布津化气而完成的，与地黄直接补肾水截然不同；加淫羊藿与熟地黄阴阳双补、补肾填精升高性激素水平与基础激素水平。
二诊时患者口苦明显减轻，睡眠好转，但出汗、怕热还是明显，原方加了山茱萸、五味子，就是从龙法中的萸附法，附子加山茱萸、五味子、白芍、龙骨、牡蛎，一方面兼制附子，另一方面固表止汗。患者先后服药一月，复诊时口苦已经不明显了，睡眠改善，一觉可以睡5-6个小时，脉象虽细但已不沉，出汗、怕热都较前好转。
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医案整理编辑：蔡作英、杜小倩
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