病史简述
患者，男，16岁，首诊2024年02月09日。
主诉：时有黑矇，晕厥3次。
现病史：自诉1年前曾有黑矇晕厥2次，数日前又晕厥发作1次，1分钟左右复苏，至急诊，未详细检查，病因不详。
刻下：久坐起立即黑矇，四肢冷，有痤疮。
既往史：患者既往有过敏性鼻炎病史，曾来诊治疗2周，鼻塞流涕改善。
体格检查：
（1）面白，皮细，体瘦，痤疮。舌淡，少苔，脉弦缓。
（2）实验室检查：无
（3）辅助检查：
24h心电图提示慢时心率39次/分，平时多在50次/分左右。
Holter结果（2024/2/6）:平均心率62bpm，最慢心率39bpm。
诊断及治疗
1.诊断：
（1）西医诊断：1.心源性晕厥 2.过敏性鼻炎 3.痤疮
（2）中医诊断：晕厥（少阴病，心肾阳虚）
3.治疗
（1）治则治法：温肾、强心、解表
（2）处方：麻黄附子细辛汤加味
熟附片(先煎)15g 细辛3g 炙麻黄10g 桂枝20g 人参6g 白茯苓15g 丝瓜络30g 生白术10g 熟地30g 藿香10g 蜜甘草10g 防风10g 川芎10g 葛根30g 当归15g 郁金15g 枇杷叶10g
20剂 水煎服 日一剂 分2-3次服用
日常可按摩内关穴，改善心脏供血，调整心率。
【二诊】
病情转归：2024/2/28复诊,经中药治疗黑矇已基本消除，头晕未再发作，静态心率大都在60次/分以上，遂原方去枇杷叶，改炙麻黄15g、桂枝30g、附子20g，14剂，水煎服。后因上学停药3月，随访静息状态下华为手表检测，心率在70bpm上下，夜睡眠下心率约50bpm，偶尔久坐起立头晕，无明显黑矇。暑假期间因又有点眼前发黑来复诊，建议患者继续服药，慢性病百日为期，至少要3-6个月左右的时间，才能把体质调整过来。
按语
一、晕厥病因
第一类是心源性晕厥，就是心率不齐、心率过缓，或是其他心率问题，心率过慢可能是阿斯综合征，即所谓的行尸病，部分人因心率过慢易形成肺栓塞，造成咳血死亡；第二类是颈源性晕厥，如颈椎病也会引起晕厥；第三类是一过性脑缺血；第四类是迷走神经兴奋，还有低血糖等，这些都是晕厥常见的原因。本案患者检查的结果是心源性，他反复晕厥，心率最低39次/分左右，眼前发黑，如果不干预的话，还是比较危险的，所以需强心，提升心率。
二、麻黄汤的应用
遇到晕厥的患者，一定要做相关的检查以明确诊断，明确是心率失常引起的晕厥，就要给予相应的处理，麻黄附子细辛汤或者麻黄汤（又叫还魂汤），是中医急救中常用治疗晕厥的处方，因为麻黄有拟肾上腺素的作用，能够让心率变快，让脉搏变得更加表浅，有强心的作用；桂枝有温阳通脉强心，有提升心率的作用；杏仁有宣肺祛邪排痰的功效；甘草拟皮质激素，相当于增强肾上腺素的作用。且麻黄通督脉，桂枝通任脉，任督二脉一通，气血阴阳就能够续接起来，而机体气血运行不顺畅，阴阳不相顺接的厥症就会改善。麻黄汤有强心、兴奋呼吸、兴奋神经中枢的作用，还能够改善心脑供血供氧，用来急救，对心脏、神经系统、呼吸系统都有很强的刺激作用，在很多疾病中都能够用到：比如治疗感冒的葛根汤中有麻黄汤的架构；还有溺水的时候，也会用麻黄汤（还魂汤）来急救；治疗脑中风、脑卒中、脑梗的续命汤，也是麻黄汤加石膏、当归、川芎等这些药；还有像小儿客忤，受了惊吓，也会用到这些药物，因为它能够增强人体的阳气，所以对阴邪有克制作用。
三、处方的配伍应用
本案中医辨证为阳气虚，是西医肾上腺素水平偏低的表现，处方主要是麻黄附子细辛汤合麻黄汤加桂枝、人参等，整个处方的配伍体现了以下几个方面：首先是附的配伍：如果患者是晕厥或者以晕厥抢救来处理，在临床上第一步先给他参附注射液，这是阳和气的关系，温阳能够补气，补气能够温阳，就是参附汤；其次附子的应用主要是促进内源性肾上腺素分泌的药物，有正性肌力的作用，强心作用强；细辛是少阴经的解热镇痛药，它不仅可以改善慢性鼻炎的症状，也能够提升心率；桂枝开始的用量是20g比较保守，逐步增加加到30g，从而增强整个处方温阳通脉强心的作用。这个配伍就相当于西医急救中的“心三联”“呼二联”，能够增强心脏的收缩力，增强心率，能够改善心脏供血。
另外，加川芎，葛根这些活血化瘀的药物，还可以很好的改善心脏和脑的供血；加黄芪把气血更好的供应到头部去，更好改善脑缺血，如黄芪建中汤；加防风也可以改善脑供血，有续命汤的意思。加熟地主要是阴阳并进，阴中求阳，能够辅助阳气的补益；针对过敏性鼻炎及痤疮，对症处理，加藿香、丝瓜络治疗鼻炎；16岁青春期少年,相火偏旺有痤疮加郁金、枇杷叶清泻相火。患者热象不明显，且黄芩在阳气虚的时候可以先暂时不用，但如果他出现上火症状比较严重，如咽喉痛，口腔溃疡也可以加一点或者用茵陈代替。
最后是阴阳互根，强心药的选择，真武汤治疗收缩期心衰，而加味鸡鸣散治舒张期心衰,其中玉竹是强心专药，是特异性的改善阴虚心衰的，但没有阴虚也可以用玉竹的。玉竹、麦冬、五味子都可以强心，如生脉饮是从阴虚的角度来强心；而阳虚心衰则用麻黄、附子、细辛、甘草等。
四、针灸方案
一诊让患者自己按摩内关穴，其实还有很多穴位可以用，包括常用纠正休克的复溜穴，它相当于四逆汤的效果；也可以用地神穴，增强心肺功能；其他少府、坎宫、内寒、太阳二等小离火阵都可以用，遗憾没有时间做针灸。针对鼻炎，用针灸治疗效果还是不错的，有的人喜欢扎迎香、风池但效果往往较差，而用吴门奇穴的小离火阵，取手命门、太阳二等穴位，鼻塞效果立竿见影。所以穴位的选择上，吴门奇穴还是很有特异性的，大家在临床上多实践，比起常规的迎香穴效果更显著。
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医案整理编辑：周莉蕙、杜小倩
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