病史简述
患者莫某，女，42岁，于2024年7月8日就诊。
主诉：月经淋漓不尽半年余。
现病史：近半年月经不正常，从2023年底起月经淋漓不尽半年，量少，色鲜红，无伴腹痛及明显腰痛。
刻下：阴道少量出血，色鲜红，手心汗，乏力，心情烦躁，夜寐一般，夜尿1次，舌暗淡，苔薄白，舌边肿，根稍腻，半夏线，脉细沉。
既往史：脂肪肝、轻度贫血病史，腹腔镜宫外孕手术史。无药物过敏史。
个人史、家族史:无特殊。
月经生育史：LMP2023年12月X日，月经量不多，无明显痛经。已婚未育，G1P0A1。
辅助检查：2024年7月9日性激素六项示：PRL 29.9 ug/L, FSH 5.61IU/L ,LH 2.68IU/L,P 0.1ug/L,E2 66.9pg/mL,T 0.14ug/L；血HCG:(-)。
阴道彩超示：子宫增大，大小约61*51*53mm，形态欠规则，子宫内膜厚19mm，内回声欠均匀。子宫前壁低回声光团，大小约19*13*21mm，考虑子宫肌瘤（浆膜下）。
主诉：月经淋漓不尽半年余。
现病史：近半年月经不正常，从2023年底起月经淋漓不尽半年，量少，色 鲜红，无伴腹痛及明显腰痛。
刻下：阴道少量出血，色鲜红，手心汗，乏力，心情烦躁，夜寐一般，夜尿1次，舌暗淡，苔薄白，舌边肿，根稍腻，半夏线，脉细沉。
既往史：脂肪肝、轻度贫血病史，腹腔镜宫外孕手术史。无药物过敏史。
个人史、家族史:无特殊。
月经生育史：LMP2023年12月X日，月经量不多，无明显痛经。已婚未育，G1P0A1。
辅助检查：2024年7月9日性激素六项示：PRL 29.9 ug/L, FSH 5.61IU/L ,LH 2.68IU/L,P 0.1ug/L,E2 66.9pg/mL,T 0.14ug/L；血HCG:(-)。
阴道彩超示：子宫增大，大小约61*51*53mm，形态欠规则，子宫内膜增厚，内回声欠均匀。子宫前壁低回声光团，大小约19*13*21mm，考虑子宫肌瘤（浆膜下）。
初诊
西医诊断：异常子宫出血，子宫内膜增厚症
中医诊断：崩漏（少阳肝气不舒、太阴少阴夹淤血）
治疗：柴胡桂枝干姜汤、缩经汤、土瓜根散、桂枝茯苓丸加减
处方：柴胡15g 黄芩10g 天花粉30g 瞿麦30g
桂枝10g 桃仁10g 龙葵30g 半枝莲20g
蝉蜕10g 茯苓15g 枳壳10g 炙甘草5g
生地黄30g 丹皮10g
5剂，水煎服，日一剂
【二诊】2024年8月6日
患者阴道出血已停止，7月26号在妇科住院治疗，完善了宫腔镜的检查和诊刮术，术后的病理检查回报是子宫内膜息肉。就诊时下腹部偶有疼痛，入睡困难，舌质暗淡，舌边肿，苔薄白，根部是白腻的，有半夏线，沉细脉，在原方基础上加了黄芪、熟地黄、山药、黑顺片。具体处方如下：
柴胡15g 黄芩10g 天花粉30g 瞿麦30g
桂枝10g 茯苓15g 当归10g 黑顺片6g
半枝莲15g 炙甘草5g 黄芪30g 熟地黄15g
山药30g 丹皮10g
5剂 水煎服，日一剂。
按语
患者是月经淋漓不尽半年来看诊的，异常的子宫出血首先要区分是妊娠疾病和非妊娠的疾病，其次明确病因非常重要。所以首诊先验HCG和性激素六项以及阴道的彩超，血HCG就是阴性，阴道彩超显示子宫内膜厚19mm。
性激素六项报告：
PRL29.9ug/L，泌乳素偏高，笔者单位PRL检验正常值为3.34-26.72ug/L。患者40多岁，没有生过小孩，之前有一次宫外孕，月经淋漓不尽已经半年多，心情烦躁。吴老师曾说过高泌乳素血症的患者，经常伴有紧张压抑的情绪。
LH 2.68IU/L，促黄体生成素是由垂体分泌的一种糖蛋白激素，主要是促进女性排卵和黄体的生成，促进黄体分泌孕激素和雌激素。促黄体生成素低于5IU/L提示促性腺激素功能不足，下丘脑和垂体功能减退。
FSH 5.61IU/L，促卵泡生成素是由腺垂体分泌的一种糖蛋白激素，生理作用主要是促进卵泡发育、成熟，并且分泌雌激素。FSH/LH >2表明这个患者存在下丘脑-垂体-性腺轴功能的异常，促卵泡激素水平高于黄体生成素的水平，提示卵巢储备功能不足。
P 0.1ug/L，孕酮降低。孕酮是由卵巢的黄体分泌，少量由肾上腺产生。主要功能是促使子宫内膜从增殖期转变为分泌期。黄体期孕酮指标降低，多见于卵巢无排卵或者黄体功能不足的人。
E2 66.9 pg/mL，雌二醇主要由卵巢分泌，少量由肾上腺产生。主要功能是使子宫内膜生长成增殖期，促进女性第二性征的发育。E2基础值为25-45pg/ml，基础E2＞45pg/ml，无论年龄与FSH如何，提示生育力下降。
子宫内膜增生原因：子宫内膜增生与长期雌激素刺激有关。该患者下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常，卵巢储备功能不足，都可有不排卵现象。使子宫内膜较长期的持续性受雌激素作用，无孕激素对抗，缺少周期性分泌期的转化，子宫内膜在雌激素的持续刺激下不断增殖，不规则剥脱引发异常子宫出血。
在临床中，子宫内膜增厚的月经不规则，通常可以分为三种情况：第一种就是子宫内膜增厚，月经延期不至的；第二种是子宫内膜增厚的异常子宫出血，月经量多，经期延长，属于中医的血崩症；第三种情况是子宫内膜增厚引起的异常子宫出血，月经量少，经期延长，属于中医的漏下症。
没来太湖学习之前，这种子宫内膜增厚的异常子宫出血，笔者用中药基本上是没有办法解决的，所以说这是太湖的绝活。我们有三个吴门验方：下血汤、缩经汤、瓜蒌瞿麦丸，可以去治疗这种疾病。
六经辨证及选方用药：
该患者41岁，大龄已婚未生育，情绪低落，月经淋漓不尽，心情烦躁，舌边肿，半夏线，提示在少阳，少阳肝气不舒达；阴道少量出血半年余，子宫内膜厚19mm，舌暗淡、脉细沉病在少阴，属于少阴夹淤血症；浆膜下的子宫肌瘤是太阴夹淤血，虽然浆膜下的子宫肌瘤对月经的影响不是很大。手心汗桂枝证也提示在太阴。所以六经辨证在三个经，一个是少阳经，一个是太阴经，一个是少阴经，有少阳的肝气不舒，太阴和少阴经有瘀血。选方柴胡桂枝干姜汤、缩经汤和桂枝茯苓丸，当然也包括了土瓜根散和下瘀血汤，因为里面有枳壳、蝉蜕，也可以加牛膝，这就是下瘀血汤。
方中柴胡、黄芩走少阳经，调畅少阳枢机；子宫内膜增厚的原因主要因为下丘脑-垂体-卵巢功能异常导致，可能使孕激素分泌不足，子宫内膜在雌激素的持续刺激下不断增殖，不规则剥脱引发异常子宫出血。
天花粉、瞿麦、紫草，是治疗子宫内膜病变的专药，都有抗雌激素功效，作用于子宫内膜，能起到间接止血的作用。天花粉现代药理研究具有抗炎、抗肿瘤、抗病毒、抑制子宫内膜，促进子宫内膜剥脱，终止妊娠作用；瞿麦具有明显的抗早孕作用，对子宫平滑肌具有兴奋作用，可以收缩子宫，促进内膜剥脱。紫草具有避孕作用，紫草可抑制下丘脑-垂体-性腺轴，抑制垂体促性腺激素的形成，特别是抑制了黄体生成素，使上述激素直接失去活性，即所谓"灭能"的作用，可导致无排卵性不孕，抑制胚胎生长，可用于女性避孕及流产。
月经淋漓不尽半年，崩漏日久局部易发生炎性反应，半枝莲具有清热解毒，消肿，散瘀止血，抗癌等功效，生地、丹皮有清热凉血、止血、活血化瘀通经的作用，大剂量的生地有活血化瘀通经的作用。离经之血必有瘀血，瘀血不去，新血不生，用桂枝茯苓丸活血祛瘀生新。下瘀血汤里牛膝、蝉蜕都含有蜕皮甾酮，有促进子宫内膜剥脱的作用，枳壳收缩子宫，有利于瘀血的排出。龙葵是止血草用于癌性的出血。
明确子宫内膜增厚的病因非常重要。所以叮嘱患者去妇科行宫腔镜诊刮术，并且行病理学检查。术后的病理回报是子宫内膜息肉，子宫内膜息是子宫内膜局部过度生长而形成的结节状突起，子宫内膜息肉的形成与雌激素水平过高密切相关。妇科医生给患者开了地屈孕酮口服。
患者下丘脑-垂体-卵巢轴功能失衡，体内雌孕激素没能有序的作用于子宫内膜。造成异常的子宫出血这一生殖系统乱象。所以用和法平定乱象，在促进子宫内膜剥脱的同时兼顾止血。
《华阳经》说：“寒者温之，热者凉之，虚者补之，实者攻之，五乱者和之，和为天下式”。治疗这个病人止血并不是目的，明确异常子宫出血和子宫内膜增厚的病因才是重点，确诊需要进行诊断性刮宫或者是宫腔镜获取子宫内膜进行病理学检查。
在临床中经常可以遇到类似的现象，有的异常子宫出血的患者做完病理学的诊断是子宫内膜癌，要尽快行手术治疗，一定不能误诊，所以一定要排除子宫内膜癌。其次，待子宫出血停止后需要澄源复旧，调整月经周期，预防子宫内膜的增生和防止再次异常子宫出血，纠正卵巢功能。
对于非妇科专业的中医师，在治疗女性月经病的过程中，掌握女性月经的生理机制，学会看性激素六项的化验单也是非常重要的。我们在太湖学习吴门医术，走的是中西汇通的道路，“中学为体，西学为用”，把西医的知识消化吸收到中医的理论体系中，心中明了中西医各自的优势，“医无中西，存乎一心”。减少误诊、漏诊，这样才能更好的帮助患者。
群内讨论节选
医案整理：蔡作英、余磊
（本医案仅限太湖学员交流学习使用）
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