病史简述
患者男，34岁，首诊日期：2021年10月6日。
主诉：咳嗽、胸闷、气喘5年余。
刻下：患者咳嗽、胸闷、气喘，自汗，动则益甚，舌红苔薄白腻，脉沉细。
既往史：慢阻肺病5年余。
诊断及治疗
1.诊断
西医诊断：慢性阻塞性肺病
中医诊断：咳喘（少阴形质病，阴阳两虚，痰瘀互结）
2.治疗
（1）治则治法：温补少阴，活血化瘀
（2）处方:五子皱肺丸、五子衍宗丸合桂枝茯苓丸加减
一诊：
盐菟丝子30g盐杜仲20g枸杞子30g黄芪60g人参5g山萸肉30g熟地黄30g山药30g制天南星30g桃仁10g红景天30g甘草片10g醋五味子10g煅紫石英30g（先煎）当归10g姜厚朴20g麸炒枳壳20g
6剂，水煎服，两日一剂。
二诊：
盐菟丝子30g盐杜仲20g枸杞子30g黄芪60g山药30g人参5g烊桃仁10g山萸肉30g红景天30g甘草片10g醋五味子10g煅紫石英30g（先煎）当归10g姜厚朴20g生石膏60g（先煎）丹参30g盐车前子30g熟地黄60g蜜紫菀10g
6剂，水煎服，两日一剂。
三诊：
盐菟丝子30g黄芪60g桃仁10g醋五味子10g盐杜仲20g人参5g红景天20g煅紫石英30g（先煎）枸杞子30g当归10g山药30g甘草片10g盐车前子30g熟地黄60g蜜紫菀10g法半夏10g茯苓30g白术30g红毛五加皮30g
6剂，水煎服，两日一剂。
四诊：
盐菟丝子30g黄芪60g桃仁10g醋五味子10g盐杜仲20g人参片5g红景天20g煅紫石英30g（先煎）枸杞子30g当归10g山药30g甘草片10g盐车前子30g熟地黄60g蜜紫菀10g茯苓30g白术30g红毛五加皮30g制天南星30g（先煎）
14剂，水煎服，两日一剂。
五诊：
盐菟丝子30g黄芪60g桃仁10g醋五味子10g盐杜仲20g人参片5g红景天20g煅紫石英30g（先煎）枸杞子30g当归10g山药30g甘草片10g盐车前子30g熟地黄60g蜜紫菀10g茯苓30g白术30g制天南星30g（先煎）白附片10g（先煎）
14剂，水煎服，两日一剂。
按语
患者中年男性，咳嗽、咳喘、胸闷5年余，自汗，动则益甚，舌胖大，有淤青，津液足，脉沉细，诊断是少阴形质病，阴阳两虚，痰瘀互结。脉沉细在肾，脉细是肾精血亏虚，脉微是肾阳虚；咳喘，胸闷在手太阴肺；自汗，太阴卫气虚和少阴阳气虚都可引起，这里主要考虑太阴肺气虚。治疗：三阴递进，温补少阴兼顾太阴，方选吴门验方五子皱肺丸，枸杞子、菟丝子含有孕激素，孕激素是可以兴奋呼吸；加熟地，山药，山茱萸补肾；加人参、黄芪补脾肺；加紫石英复形质，比如紫石寒石散、五石散中紫石英复形质的效果比较好；加红景天补肾、补脾肺；姜辛味夏是治疗咳嗽的经典配伍，加五味子补肾纳气，比如都气丸中的五味子，同时五味子也有抑制炎症的作用；当归补血活血以复形质；加桃仁活血化瘀抗纤维化；加天南星化痰、复形质；加厚朴、枳壳扩张气管，还能降低腹压，有助于恢复肺的功能，增加肺的通气量。以上就是处方的基本思路。后期调整加白附片纳气归肾，是金匮肾气丸的思路。处方五子皱肺丸和五子衍宗丸，通过补脾肾，有培土生金、金水相生之意，从现代医学来看，就是兴奋呼吸的功效；加桂枝茯苓丸抗纤维化、活血化瘀，针对痰瘀互结的状态；舌苔胖大考虑脾虚，醛固酮水平升高引起水纳潴留，加茯苓、白术健脾祛湿，白术升高白蛋白，又可以利尿，祛湿。
总结思路：诊断明确是少阴病，久病入肾，久病必瘀，治法温补少阴、活血化瘀。处方五子皱肺丸、五子衍宗丸、桂枝茯苓丸，再加上红景天补肾补肺气，人参黄芪补脾肺。后期加附片，就是金匮肾气丸，加茯苓、白术配熟地就有六味地黄丸的架子；另外很重要的一组药是厚朴、枳壳，厚朴就是桂枝加厚朴杏子汤，配上枳壳够降低腹压，恢复肺的功能，让肺通气量增加。
本案患者是长期在粉尘环境下工作的一个体力劳动者，来诊时就是一个尘肺的状态，治疗前什么重体力活都不能干，服药到现在已经能正常工作了。本案通过脾肾双补，五子皱肺丸和五子衍宗丸兴奋呼吸，加上菟丝子、枸杞子、五味子、熟地补肾，附片温阳同时能够提高肾上腺素、扩张毛细血管，改善肺部的缺血缺氧状态；同时用桂枝茯苓丸活血化瘀化痰，化痰散结，厚朴，枳壳降低腹压提高肺通气量。吴门验方的太乙洗髓膏也是一样的思路，吴老师在早年治过一个右肩低且胸部塌陷的患者，熟地用了二三百克，治疗2-3年后，患者从不能干体力活，到后面可以去打工。这个案例用的就是太乙洗髓膏的思路，加强了活血化瘀的药，加了厚朴、枳壳，初期主要是补精血，后期加附片温补结合，当然温补的先后顺序是可以同时用，也可以一步一步来，核心是病机，辨证，要知道每一步之间的衔接是什么。跟诊吴老师去看他处方的用意，其实首先也要了解病理病机，了解辨证：患者本虚，气血阴阳虚的是什么；标实，痰湿瘀毒状态是什么，抓住这个核心本质，再去处理本虚和标实各自的情况。比如治疗乳腺结节，我们不一定每个患者都从阳和汤去治，也可以从逍遥蒌贝散去治，还可以合方治疗；再如慢性肾炎，我们可以把桂枝茯苓丸合进去，也可以不用，或者加一两味药，也可以用瓜蒌瞿麦丸，或者用其他活血化瘀的方式处理，但总之万变不离其宗，患者的病理病机辩证是什么，体质状态是什么，我们抓住核心去看待很多问题，就能够一目了然。
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医案整理编辑：蔡作英、杜小倩
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