病史简述
患者女，46岁，初诊：2024年8月。
主诉：背部酸痛5年。
现病史：患者背部酸痛5年，夜半常常痛醒，休息疼痛无缓解，伴怕风，乏力，易疲劳，口干，纳差，情绪低落，目光略停顿，眼神无光。双关缓（迟）略弦，左寸略沉弦，舌淡略黯，苔薄腻。
诊断及治疗
1.诊断
（1）西医诊断：背痛
（2）中医诊断：背痛（水饮证 神志病）
2.治疗
（1）治则治法：温阳化饮 活血祛瘀 镇痛化痰
（2）处方：苓桂枣甘汤加减
桂枝30g 茯苓60g 白术30g 炙甘草6g 土鳖虫9g 桃仁9g 干姜10g 天南星30g
水煎服 日一剂 分2-3次服用
二诊：自述疼痛缓解50％，口干缓解80％，夜晚疼痛明显改善。脉：双关缓略弦，寸脉略沉弦，较前脉迟脉已去。
桂枝30g 茯苓60g 白术30g 炙甘草6g 土鳖虫9g 桃仁9g 干姜10g 当归10g
水煎服 日一剂 分2-3次服用
三诊：患者自述各项症状缓解较明显，无夜间痛醒。脉：双关缓弦，寸脉略沉，右寸略浮涩。
桂枝30g 茯苓60g 白术30g 炙甘草6g 土鳖虫9g 桃仁9g 干姜10g 当归10g 羌活10g 黄芩3g 防风10g
水煎服 日一剂 分2-3次服用
处方思路
本案患者来诊的主诉就是背痛，僵痛，半夜睡觉也能痛醒，如果单纯从痛的角度来讲，诸痛皆有气滞瘀血，如果是气滞，之前很多名中医疏肝理气、活血化瘀的治疗方案也应该见效了，但是显然效果不好，所以我们要辨病，注意患者神态，注意脉象。神态上：水饮病的患者往往都有点儿眼睛发直，心情不好，闷闷不乐，有点儿少阳病“默默”的感觉；脉象上：缓中无力，有点细，是典型的夹湿、夹饮脉，这时就可以去问患者关于水饮方面的症状，患者心脏也不舒服。有关水饮的条文有：《金匮要略》上讲的最清楚“背寒冷如掌大”，是心下有留饮；“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。那么水饮病应该怎么治呢？“病痰饮者，当以温药和之”。患者有水饮，我们就用苓桂枣甘汤；有神志病，我们还是苓桂枣甘汤，加了干姜温肺化水饮；同时考虑到久病入络，患者舌质略黯淡，说明阳气郁闭日久，久病入络，脉中兼涩，舌底见瘀络，叶天氏的辛温通络法，用桂枝剂配活血剂，桂枝配土鳖虫，桃仁辛温通络，久病入络，加活血药还可以去菀陈莝；一诊我们还加了天南星增强镇痛，化痰开窍的作用，所以患者二诊时，神志有了很明显的改变。
小结：本医案最关键的是要辨出这是不是饮证，饮证可以帮我们直接定位处方。如果用葛根汤，麻黄汤效果就不好，最起码也要考虑到小青龙汤，但用小青龙汤，还要考虑会不会引动里饮，如果引动里饮，有的患者服药后会振振欲擗地，出现真武汤证。
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医案整理编辑：耿俊恒、杜小倩
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