病史简述
患者：张女士，65岁。
主诉：全身抽动30多年。
既往史：无。
初 诊
1.检查
1）西医：全身检查（CT、B超），未发现任何异常。
2）舌脉：舌淡胖大，薄白苔，舌下络脉一侧淤紫。
2.中医诊断：奔豚症
3.治法：温阳化饮、平冲解郁。
4.处方：苓桂剂合上奔豚汤加减
茯苓50g附子9g白术10g甘草6g
葛根30g人参3g生姜9g大枣20枚
龙骨15g牡蛎15g淫羊藿30g当归9g
桑白皮30g黄芩6g芍药30g桂枝15g
20剂，1日1剂，分温服，忌口。
反馈：病人用药10天后抽动现象明显变少了。用药20天后已不抽动了。睡眠改善，但是胸口（膻中穴附近）早上起来还是不舒服，总想挠一挠。
5.分析：
因为是网诊，根据患者的主诉，立刻想到她大脑的边缘系统是不是过于亢奋？以肝立极，从风去治。三物黄芩汤，六物黄芩汤之类。但看到病人发的她抽动时的录影，病人的抽动是从身体中段（少腹部）开始发力，然后带动腿和身体的抽动，又想到了“奔豚”。 问病人是否心脏、胸口部位不舒服？回答是有不舒服，好像有人拽她心脏一样，总想挠胸口。“奔豚气上冲胸”，故诊断为“少阴奔豚”。治法是温阳化饮、平冲解郁，方选苓桂剂合上奔豚汤加减。
二 诊
处方：乌梅丸+苓桂术甘汤片。
反馈：停汤药改中成药五周，目前没有复发。
分析：
二诊病人早起时胸口不舒服，为了降低用药负担，开了中成药：乌梅丸和苓桂术甘汤片，为了使药效好，让病人自己买肉桂粉，肉桂粉1克每晚用热水与药片一起冲服。目前大概五周左右了，没有复发。
班群讨论节选
回顾一诊时的处方，辨六经为病我定在了少阴奔豚，可能不是很精准，应该像群里很多老师们提出的是厥阴奔豚，是不是应该合上乌梅丸效果会更好呢？欢迎有这方面经验的同学老师们分享一下。按 语
1.处方思路：
网诊病人问诊不是特别详细，也不能摸脉，但言语间病人透露她比较怕冷，睡眠质量不好。用了大剂量茯苓配附子（茯苓四逆汤和真武汤的架子，病人犯病的时候是躺着拍的，她抽动下肢不就是震震欲擗地吗？），用龙骨、牡蛎补钙、重镇安神还可以监制附子，芍药配附子也是从龙法的内容。黄芩配芍药和少阳，防止少阳化火，和法内容。通过舌诊照片，可以看到病人舌尖凹陷，舌边缘胖大，是明显的心阳虚夹饮，用大剂量的桂枝来温心阳，配伍茯苓、白术化饮邪。病人舌淡是血虚，当归养血。葛根通督脉，并有植物雌激素样作用，可以镇静安神。桑白皮是奔豚汤李根皮的替代品，清金制木；淫羊藿提高雄激素水平，使她兴奋一点，问诊的时候她的声音特别小，好像犯了错误似的。通过症状推断她多年前受过惊吓，当时应该是太阳奔豚，是“桂枝加桂汤”证，长期心阳不振则夹饮。夹饮则恐，夹气则惊。吴老师讲过，河豚一受到惊吓，就变成了一个吹气的球一样的形状，又吞下了水，又吞了气，所以才会鼓起来。饮伤肾之阳，心气虚则易惊，根在肾标在心，心阳肾阳互为因果，病情就每况愈下。
2.思路渊源：
吴老师在《内科学》特意讲了奔豚的治疗，分为三类：
1）太阳奔豚：受寒邪和惊吓用桂枝加桂汤；
2）夹饮的奔豚：茯苓桂枝大枣甘草汤证、苓桂术甘汤证、苓桂五味甘草汤证及真武汤证；
3）夹气的奔豚：在少阳经的奔豚汤证和厥阴经的乌梅丸证或戊己丸证（其区别就是口渴与否）。
不典型的心绞痛也可以用厥阴经的乌梅丸或者是戊己丸来治疗。但不容忽视的是，奔豚是神志病，家人的关爱、舒适和谐的家庭氛围才是这个病完全治愈的大前提。也可以在处方当中加入“郁金、合欢皮、百合”等解郁药物。
另外，对于奔豚的针灸穴位，吴老师提到神门穴就是桂枝甘草汤，气冲穴就是腹主动脉波动的部位；既然是神志病，用四木开井、山天开阵，里寒穴，少府、劳宫、地初、地终这些穴位都可以用。因为是网诊，无法施针，所以这不是标准答案，分享出来与大家共勉。
3.总结
综上所述，我觉得从龙法不仅仅是学治病的技巧，更像是处事之道，教我们怎么与别人相处；而现在学习的和法是教我们如何与自己相处，和谐的内心才是生活艺术的最高境界。希望大家在和法的学习中大有收获！
( END)
医案整理：朱春成、龚林义 （本医案仅限太湖学员交流学习使用）
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