病史简述
患者：女，45岁
初诊：2024年8月
主诉：乏力，自觉易疲劳
现病史：加减，甲状腺结节
刻下：乏力，纳差，情绪低落（望诊所得）
初 诊
1.检查
脉诊：沉迟缓
舌诊：
诊断（1）西医诊断：桥本性甲状腺炎，甲状腺结节2类
（2）中医诊断：瘿病
治疗（1）治则：温阳化瘀，补气化痰
（2）处方：
黄芪30、干姜9、人参6、桂枝10、浙贝母30、白芥子10、夏枯草30、天南星30、瓜蒌10、茯苓10、细辛3、附片10、炙甘草6、白术12、青皮9、黄芩10
患者服药三周，甲功恢复正常，自觉乏力等症状基本缓解。
按语
甲状腺类疾病多见于形气同病。在出现甲状腺功能异常的同时（甲亢或甲减），多并见甲状腺结节。当然在甲状腺结节形成之前，一定也经历了炎症发作、发展期。甲状腺结节有的是以结节为主，甲功正常。有的先是甲功不正常，结节不太明显，后期会形成结节。所以甲状腺疾病我们一般来讲都是形气同病的比较多见，它所有的炎症都是一个道理，它都会有一个发作期，有一个慢性的炎症进展期，后面会形成结节等等的这种状态。个人感受，甲状腺在我们的咽喉部属于阳位，是我们的一个免疫器官，它就很容易受到内外环境各种因素的影响，比如说生物性的，化学性的，包括我们内在的情绪性的各个方面，它很容易受到这些影响，特别是他处在我们咽喉部这种比较靠上的部位，他更容易受到各类的影响。 甲状腺类疾病，多见于形气同病的情况，在出现甲状腺功能异常的同时（甲亢或甲减），多并见甲状腺结节。
治疗甲状腺疾病，我们更要先辨别形质为主还是气化为主，若结节没有必要的情况下，判断进展良好的情况下，没必要动不动让人家吃很久的药去化，主要是以气化治疗即可达到很好的效果。
这个患者结节判定为2类，形态良好，影像科医生也建议是观察为主。所以我们并没有太重点的去要化这个结节，当然我们加入了一定的化痰散结的药物，大家可以思考一下这些药物的目的性。甲状腺在我们的咽喉部，从循经来说为少阳经所主，所以甲状腺类疾病，多数方剂都是从肝郁脾虚论治，也有一定的疗效。但太湖对于疾病的认识，不仅于此，我们要去充分认识疾病的病机、病性、病势。
我们知道，促进甲状腺素的专药是干姜，从阳化气、阴成形的角度，我们就可以说甲状腺结节，是有阳微阴弦的，也可以说有阳气不足，从位置上讲，可以说阳气有郁闭等等都可以。这个病人脉出现沉迟缓，我们就知道，她是典型的阳虚，阳虚容易夹饮，我们加茯苓、白术；干姜甲状腺专药，我们加附子、细辛增强温阳作用；少阳方面，我们用黄芩、郁金等抑制炎症状态；我们虽然没想彻底化掉痰，但对于阴成形的疾病，还是放了化痰散结的药，要理解此病为痰瘀互结。
如果是以气化为主，他就是甲亢或者是甲减的状态，然后有明显的症状，我们就要用一些针对性的药去把气化的功能先调回来。在这个阶段上你要再去看患者有没有结节，结节我们还要去看它透声度，这个情况反映的是他现在这个结节是一个炎性状态的程度还是什么，有很多的人说我吃了一段时间的药，可能两周、三周的药就说甲状腺结节消没了，这种情况它大多数是一种亚急性甲状腺炎，炎症是很容易就被消退的，我们了解了这个情况，也就理解了一个问题，就是说有些甲状腺结节有没有必要去治疗的问题，因为西医也说了这个结节的恶性度不高，进展度也不高，你说见到这种结节就给患者治疗，说实话中医可是要发家了，但是中医也没有必要。人退化、老化到最后厥阴的时候都会长结节，你说见个结节我就给你治疗，这个也不合理。
这位患者的结节当时被判定是一个2~3类之间，形态也比较良好，影像科医生也是以观察为主。我们根据他这个情况，其实我们也了解他，因为患者的甲功检查报告当时没给我，挺长时间没做，之前的检查报告患者也忘了，也没有说甲功有异常的现象，也没有说自己甲减等等的，但是我判断它是有甲减的情况，我们根据他的症状就能判断出来，重点是我们没有必要非得去要把结节化掉，但是我们一定要加入化痰散结的药，为什么？因为形气同治才能把气化更稳定，更好地调过来，所以说甲状腺在我们咽喉的部位，从心经来讲它，是以少阴为主，我们一定要从少阳上去把少阳的气给打开，让它去补气，甲状腺结节，肺结节，乳腺结节其实都有阳微阴弦的问题，都有卫气不达表的问题，卫气不能布散的问题，所以我们要考虑好这个问题的情况下，要在少阳上给他用药，太湖看病不仅仅是这一个单纯的肝郁脾虚，大多数的甲状腺疾病，按以往的中医治疗都是肝郁脾虚，就是疏肝健脾，但是我们一定要了解专病专药，要对病机、病势、病性都要有充分的认识才行。能击中甲状腺的一个专药，就是促进甲状腺素分泌的，就是干姜，从阳化气，阴成形的角度上讲，我们要考虑给他用的一些化痰的药，比如浙贝母等等，但是这个人我们为什么要用附子细辛？因为他有很明显的阳虚。
我看很多人说用阳和散结汤，可不可以？可以，但是我觉得在甲状腺疾病上来讲，其实作用是偏慢的，因为它是以复形质为主，我们要调气化的话，就不是以阳和散结汤为主，所以我们最终还是要去明确一个问题，就是我们要化结节，有没有必要，非得要把这些结节化掉，你化结节的话你要化多久，中医化结节的程度，这个其实在临床上需要大家自己去摸索。
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医案整理编辑：李博学 余磊
