病史简述
李某，女，40岁。
主诉：口角向右歪斜2天。
现病史：患者2天前出现口角向右歪斜。
刻下：左侧耳后乳突周围疼痛，连及整个左侧头部，左眼闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，额纹消失，左腮部鼓气漏风，心情烦躁
初 诊
1.检查：
1）头部CT：未见异常。
2）舌脉：舌质淡，舌边尖红，舌苔腻水滑，脉弦细。
2.诊断：
1）西医诊断：面神经炎
2）中医诊断：面瘫
3.治疗：
1）治法：和解少阳，疏风散寒，除湿通络。
2）处方：小柴胡汤加味
柴胡15g黄芩6g炙甘草15g蝉蜕15g
防风15g淡竹叶30g当归15g细辛3g
僵蚕10g全蝎3g红花6g苍术15g
陈皮10g
7剂，日1剂，日2服,忌口。
二 诊
患者左眼眼裂增宽，其余症状未加重，左侧耳后仍疼痛，左侧喝水漏水明显。常有焦虑感，大便黏腻。
1）舌脉：舌质红，舌边红点，水滑苔，脉弦细。
2）处方：
柴胡15黄芩6g炙甘草10g蝉蜕10g
防风15g淡竹叶30g当归15g细辛3g
僵蚕10g全蝎3g红花6g苍术15g
陈皮10g瓜蒌15g连翘15g
7剂，日1剂，日2服,忌口。
三 诊
患者左眼闭合不全较前改善，左侧鼻唇沟变浅，额纹出现，左侧耳后疼痛减轻，仍有闷痛感，自觉面部不适感较前减轻，大便溏，有腹泻，常有焦虑感。
1）舌脉：舌质红，舌下淤，水滑苔，脉弦细。
2）处方：
柴胡15g黄芩6g炙甘草10g蝉蜕10g
防风15g淡竹叶30g当归15g细辛3g
僵蚕10g全蝎3g红花6g苍术15g
陈皮10g薏苡仁60g豆蔻5g
7剂，日1剂，日2服,忌口。
四 诊
患者左眼基本可以闭合，但是左右眼闭合速度略有差距，鼻唇沟及额纹均出现，但是做表情时仍有明显口角歪斜，耳后基本无疼痛。
1.舌脉：舌质淡，舌尖红，有齿痕，舌根苔厚腻。
2.治疗：
1)治法：疏风散寒，除湿通络，益气养血。
2）处方：续命汤加味
蜜麻黄6g桂枝10g甘草6g僵蚕10g
防风15g淡竹叶30g当归15g全蝎3g
川芎15g白术15g陈皮10g干姜6g
天麻10g天南星15g生石膏15g
7剂，日1剂，日2服,忌口。
五 诊
患者症状明显改善，双眼闭合未见异常，耳后无疼痛，左右鼻唇沟对称，额纹对称，鼻唇沟位于中央，下唇部略有麻木不适感。
处方：
蜜麻黄6g桂枝10g甘草6g僵蚕10g
防风15g当归10g全蝎3g川芎15g
白术15g陈皮10g干姜6g生石膏15g
薏苡仁30g
7剂，日1剂，日2服,忌口。
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按 语
一.面瘫概述：
面瘫在中医诊断为面瘫，也可以诊断为中风（中经络）；西医诊断为面神经炎。面瘫是一个症状，中风是病因；而面神经炎，是一种病理诊断。
吴门学术思想的核心是强调病机决定核心证型。治疗疾病要首先明理，既要明白疾病在西医的发病机理，又要明白疾病在中医的发病机理。
1）西医认识：
面瘫分为中枢性面瘫和周围性面瘫，中枢性面瘫区别于周围性面瘫的是病变部位不在面神经核以下部分，而是指一侧面神经核以上至大脑皮层之间的皮质脑干束受损，临床以口眼涡斜为特征，表现为面部的肌肉的瘫痪，可以是完全瘫痪或者不完全瘫痪。
周围性面瘫出现面部肌肉的瘫痪主要是因为面部神经有炎症反应，炎症反应背后是有异常的免疫应答。为什么会出现异常的免疫反应呢？目前认为，面瘫的病因是由嗜神经病毒感染导致的，包括单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒等。病毒感染一般不造成直接神经的损伤，而是病毒感染之后，导致了局部异常的免疫应答，异常的免疫应答激发了炎症反应。炎症反应表现为局部的充血、水肿、渗出，压迫了神经，导致面部神经功能障碍而引起面瘫的症状。而这些感染病毒常常是有诱因的，常见诱因是疲劳、受凉等。这些病毒原来潜伏于人体内，当受凉、受寒之后，免疫功能低下，这些病毒会在局部大量地复制，从而诱导了免疫应答和炎症反应，最后导致面瘫。所以西医的致病机理，诱因是疲劳、受凉、受寒导致免疫功能低下，免疫功能低下导致体内嗜神经病毒复制，嗜神经病毒的大量的繁殖诱导人体的免疫应答，免疫应答导致了局部面神经的炎症反应，炎症反应导致了功能障碍引起的面瘫。
2）中医认识：
《吴门》学术体系认为面瘫属于伏邪（伏湿）的范畴。伏于三阴，以太阴为主，“太阴之上，湿气治之”，湿邪常易困脾；发于三阳，以少阳为主，“少阳之上，火气治之”，这种火又多夹湿，因为少阳三焦又主液道。因此，面瘫是伏邪为病，是伏湿，主要是伏于太阴，发于少阳。
二.治则治法：补托清散
明白了面瘫发病的原理，治疗原则与治疗方法就会很明晰。既然是伏邪为病，就要采用温补托清通的办法。落实到面瘫这个疾病本身，一般采用补托清散四法。急性期，以清、散为主；缓解期，以补、托为主。急性期，治从少阳；缓解期治从太阴为主。
三.病例分析：
1)急性期主要从少阳论治：
本病例患者接诊时正处于面瘫急性发作，同时伴有左侧枕后乳突部位疼痛，连及整个左侧头部疼痛。众所周知，面瘫如果伴有耳部、耳后疼痛，或者乳突部疼痛，甚至整个一侧头痛，这种情况一般病情比较重。西医认为是局部面神经水肿比较重，对于面神经的压迫比较明显，这种情况预后相对较差。而一侧的头痛，中医属于少阳或者厥阴所主，这个病人是一个面神经炎的急性发作，所以主要从少阳论治。
2)急性期小柴胡汤的加味：
一诊二诊三诊用的都是小柴胡汤的加味:
①用小柴胡汤去了人参半夏，
②加了僵蚕、蝉蜕，取升降散之意；
③加了薏苡仁、淡竹叶，取薏苡竹叶汤之意；
④加了瓜蒌、红花，取瓜蒌甘草红花汤之意；
⑤加了僵蚕、全蝎，取牵正散之意。
急性期就是以小柴胡汤为主，合上薏苡竹叶汤、牵正散、升降散、瓜蒌红花汤，当然没有把所有方全部合上，根据不同的情况来加减用药。
3）缓解期续命汤加减：
经过急性期的治疗，患者左侧疼痛基本缓解，面部神经损伤的症状逐渐恢复。进入缓解期则以治太阴为主，从太阴来托邪外出，用续命汤加减。同样也合了薏苡竹叶汤、瓜蒌红花汤、牵正散、升降散这个思路。
四.和法：
上述加减治疗的思路里面有很多细节的变化，不知道大家有没有注意到，这些细节的变化就是和法的范畴。
1)和少阳
小柴胡汤讲“血弱气尽凑，腠理开，邪气阴入，与正气相搏，结于邪下，正邪分争，往来寒热，休作有时。”所以这里治疗的核心，就是“正邪分争，休作有时”，主要用和法的理念来治疗面神经炎。
和法，《吴门》有系列课程，包括《龙木略要》《和法新解》《和法秘传》，和法首先是和少阳，少阳又多夹湿，这个疾病早期是一个少阳夹湿证，正邪相争太过，疾病急性发作，所以小柴胡汤要去人参，防止正邪相争太过。
2)和阴阳
缓解期的治疗，主要体现了和法中和阴阳之法。阴阳是指三阴和三阳。三阳是指太阳、少阳、阳明，伏邪发于少阳，以清少阳经为主，“三阳传变”，病邪发于肌表，和太阳经也有关系。三阴是指太阴、少阴、厥阴，主要是和太阴经密切相关。第一，太阴之上湿气治之，这是一个伏湿为病；第二，太阴脾主肌肉，面神经炎导致面部肌肉的力量减退，改善肌肉的力量和太阴密切相关，“三阴递进”也可以有少阴和厥阴的问题。
不论和少阳、和阴阳，都要体现一个正邪分争的思维，因为这个病的急性期少阳的火热之气、少阳的湿气比较重。这是西医讲的病毒诱发异常免疫应答导致机体发生急性炎症反应的外在表现，所以在急性期的时候，我们既要抗病毒，又不能让炎症反应过度，要适当的抑制炎症反应。
总结：
（一）在急性期，小柴胡汤
1)要去掉人参的，因为人参会助长人体的炎症反应；
2)夹湿邪，用苍术或者白术健脾来除湿。“血弱气尽”苍术补气；
3)同时加当归养血；
4)加细辛，黄芩配细辛，这是一个经典的免疫抑制的配伍，细辛能散少阴的伏寒，这个疾病中医认为是由风寒所诱发，所以加细辛散寒。为什么选细辛而不选其他药物散寒呢？因为细辛是个免疫抑制剂，黄芩配细辛是一个经典免疫抑制剂。面神经炎急性期免疫应达亢进的时候，就要适度的抑制免疫应答，控制炎症反应，炎症反应减轻，局部面神经的充血、水肿、渗出的状态就会得到缓解。
（二）疾病进入缓解期，用加减续命汤来治疗
1)缓解期，用加减续命汤来治疗，这时候就不用细辛，不过度的抑制免疫，甚至可以适度的增强免疫。
2)如果气虚比较明显，续命汤还可以加人参，可以把小柴胡汤的人参再加回来，可以增强免疫应答，这样更有利于病毒的清除，有利于肌肉力量的快速恢复。
这个患者经过前三诊小柴胡汤加减的治疗，面瘫的症状缓解了一半左右，又经过了两周加减续命汤的治疗，整个面瘫症状基本完全恢复。当然这个疾病前两周也配合了针灸治疗。
总上所述，运用和法治疗面瘫，在急性期和少阳，主要体现抗炎、抑制免疫、抗病毒，促进面神经的恢复。缓解期以和阴阳为主，用续命汤加减，主要的思维是促进神经的恢复，增强肌力，适度的增强免疫应答，同时兼顾抗病毒。治疗疾病的关键，就是要把中西医对核心病机的认识无形的融入到中医的辨病辨证理论体系中来，临证才能够有的放矢，精准选方用药，更快地取效。
（END）
医案整理：耿俊恒、龚林义 （本医案仅限太湖学员交流学习使用）
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