病史简述
患者，李某，女，18岁。首诊：2024-9-12
主诉：头部两侧疼痛半年余，阵发性，疼痛持续性，反复发生，伴头沉头昏。
现病史：头部核磁，脑血管多普勒检查未发现异常，颈椎拍片：生理弯曲消失反张，颈项不舒服。颈椎做过除痛注射治疗，初有效，后无效。素易紧张。末次月经8月25日，带经5天，量色可。
初诊
1.检查
舌边肿胀尖凹，苔薄白腻，左脉寸弱关沉弦滑尺沉弱，右脉寸关弦滑尺沉弱。
2.诊断
（1）西医诊断：头痛
（2）中医诊断：头痛（少阳病）
3.治疗
（1）治则：柔肝息风，理气化痰；治法：柔肝、疏肝、清肝、降肝、化痰、止痛
（2）处方：
二诊
2024-10-16
诊疗思路
患者半年前开始出现不明原因的持续性头痛，以两侧太阳穴疼痛为主。患者首先在某医院做了和头痛相关的检查，除了发现颈椎生理弯曲消失和反张外并未发现其他异常，用尽各种中西医的治疗方法均没有明显的疗效。患者因此抑郁并焦虑休学。
我们看诊最简便的方式就是六经辨证，结合舌、脉、症状、体征首先辨在少阳，用小柴胡汤，患者女性，年龄尚在二七少阳，初次患头痛病，而且久治不愈，忧虑、焦虑、抑郁等情志，一定消耗肝阴，肝脏体阴用阳，阴愈亏肝气就愈旺，肝阳暴张更会加重疼痛。所以，治疗肝阴亏虚是最常用的药物组合就是当归、川芎、芍药，这叫脏腑辨证，肝阳宜潜，用天麻，天麻是治疗内外风头痛的要药，久病有痰，用的是白芥子，白芥子加香附治疗偏头痛，叫散偏汤。颈椎病在太阳用桂枝、葛根，加上前面的芍药、小柴胡汤就是柴胡桂枝汤，治疗兼证。藁本、蔓荆子治疗头痛的对药，青皮、橘叶、川楝子是吴老师常用于治疗情志病的组合，针对少阳厥阴用药，患者已经治疗一个多月了，头痛未再发生，现在已回校复学。
这个病例是功能性疾病，和情志相关，诊断定位主要是在少阳，思路要结合脏腑辨证，和情志调理，治疗主要是调理阴阳、气化和情志。
问答
问：很多人选择验方加味葛根汤，本例是否可反佐麻黄通督脉？其次柴芩芍同用是否清火力度偏大？单用柴芍可否？
答：我认为她的头痛和颈椎病没什么关系，之前在其他的医院的治疗一直都是以颈椎病为主，而且进行过神经阻滞疗法，开始几次是有效的，后来又无效。所以，我没有从颈椎去治疗头痛，主要还是从情志方面调理，然后结合调理气化升降方面去治疗。
麻黄属于神经兴奋剂，我觉得她是一个神经性头痛，这种头痛是持续性的，用麻黄不合适，毕竟它兴奋神经。因为柴胡、桂枝这类药一般都有镇静作用，麻黄是一个兴奋神经的作用，所以，我认为选用加味葛根汤不是太适合。
另外，患者首次就诊，首先要认真了解他的整个诊疗史，这个至关重要，避免重蹈其他医生覆辙；抓住患者的根本病机是治疗成败的关键，这个需要综合判断，不仅结合之前的诊疗过程，还有年龄、性格、学习史、工作史、家庭史等等，这需要一个医生有深厚的社会经验、情感体验等等，综合这些经验我们才可能抓住疾病的核心病机。
问：程师兄，肝阴虚辨证的依据是什么？
答：肝用阳体阴，情志暗耗伤阴。我们临床辨证，不是只用眼睛，还要用中医理论推理出来的。比如说久病有痰，这都是推理出来的，不一定是用眼睛看到的。肝脏体阴用阳，患者长时间头痛，她是一个焦虑的情绪，这种情况肯定要暗耗阴血，所以，她表现的是肝阳的症状。但是，一定要想到它背后的病机。肝阴虚，实际肝阴虚是本，头痛是标。
中医辩证最大的特点就是按根据中医特有的理论推理演绎，这是阴阳、脏腑、五行辩证的特点，而六经辨证在我们还没有破译它背后的真正理论体系的时候，只能用最简单的“方证对应”或者按着六经传变的特点去截断，我想中医的所谓的“博大精深”就在于中医的理论体系。还有在诊断上，我们不都是按着中医理论去推理演绎出来的吗？所以，我们临床不能看到什么就是什么，还有我们看不到的症状、体征表面背后的机理，这也是中医的基本功。
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医案整理编辑：李博学、王伟
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