病史简述
患者女，52岁。
主诉：偏头痛伴脑鸣30+年。
刻下：偏头痛伴脑鸣，头面畏风寒，空腹痛；
四诊：肤白皮细，微胖腹满，舌淡胖大，苔白稍腻，脉沉细微弦。
诊断及治疗
1.诊断
（1）西医诊断：偏头痛。
（2）中医诊断：头痛（厥阴头痛）
2.治疗
（1）治则治法：温阳益气 健脾化痰 祛风除湿
（２）处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤合归芪建中汤加减
黄芪60g 桂枝10g 酒白芍10g 当归10g 茯苓30g 白术30g 厚朴30g 枳壳30g干姜10g 人参5g 白附片10g（先）大枣60g 陈皮10g 川芎60g 吴茱萸10g 制白附子10g（先） 防风10g 制天南星20g（先）天麻20g 羌活10g 白芷10g 甘草15g
6付 水煎服 ２日一剂 分４－６次服用
一诊反馈：患者服药后，头面部的畏寒明显缓解，脑鸣也有缓解。
二诊：原方加半夏，半夏白术天麻汤的思路
黄芪60g 桂枝10g 酒白芍10g 当归10g 茯苓30g 白术30g 厚朴30g 枳壳30g干姜10g 人参5g 白附片10g（先）大枣60g清半夏10g 川芎90g 吴茱萸10g 制白附子10g（先） 防风10g 制天南星20g（先）天麻20g 羌活10g 白芷10g 甘草15g
6付 水煎服 ２日一剂 分４－６次服用
三诊：加麻黄，菟丝子治疗兼证打鼾，减肥
黄芪60g 桂枝10g 酒白芍10g 当归10g 茯苓30g 白术30g 厚朴30g 枳壳30g干姜10g 人参5g 白附片10g（先）大枣60g蔓荆子20g川芎90g 吴茱萸10g 制白附子10g（先） 防风10g 制天南星20g（先）天麻20g 羌活10g麻黄10g菟丝子30g白芷10g 泽泻30g 黄柏10g 茵陈30g 甘草15g
12付 水煎服 1日一剂 分2－3次服用
四诊：
黄芪60g 桂枝10g 酒白芍10g 当归10g 茯苓30g 白术30g 厚朴30g 枳壳30g干姜10g 人参5g 白附片10g（先）大枣60g清半夏10g 川芎90g 吴茱萸10g 制白附子10g（先） 防风10g 制天南星20g（先）天麻20g 羌活10g麻黄10g菟丝子30g白芷10g甘草15g
6付 水煎服 ２日一剂 分４－６次服用
处方思路
患者脉微弦沉细，是一个厥阴经的脉证，有偏头痛，用吴茱萸；患者皮肤细腻，偏白微胖，是桂枝证，桂枝证体质的人，皮肤白细腻；微胖，痰饮水湿比较重，用茯苓、白术加桂枝，就是五苓散祛湿；吴茱萸加桂枝，处方就是当归四逆加吴茱萸生姜汤作为基本结构，再加治疗头痛的专药，川芎60ｇ；患者头面畏风寒加羌活、白芷祛风止痛，改善头面部的血供和微循环；患者有脑鸣、耳鸣，脑鸣多为阳气亏虚，阳气不能够上达清窍，清阳出上窍，加黄芪助阳升提，且伴有空腹痛，合上归芪建中汤的思路健脾益气，陶弘景和《神农本草经》中讲：“心下弦”就是空腹痛加大枣60ｇ空腹痛会明显缓解；患者又有腹满，考虑两方面，一方面是脾虚，脾虚一定伴有胃实，为什么？“因实致虚、因虚致实，”太阴阳明论里面更虚更实的思路，加厚朴和枳壳治疗腹满；
加强疗效的加减思路：患者耳鸣、脑鸣，舌头胖大，头面畏风寒还是痰浊上犯引起的清窍不利，而引起痰浊上犯的最主要原因还是阳虚，郑钦安的书中讲“阳虚，下焦真阳真元虚损，导致水湿之邪，就是阴邪，沿木而上，水生木，木生火”，定位在厥阴经，舌头胖大,阳虚水湿比较盛，三阴递进，加补太阴，少阴的干姜、人参、附片加强温阳的疗效；治疗头痛想要效果更好一些，可以配玉真散。一诊的处方在归芪建中汤加当归四逆汤加吴茱萸生姜汤的基础上加川芎和玉真散。一诊后，患者头面部的畏寒明显缓解，脑鸣也有缓解。
二诊考虑耳鸣、脑鸣还是痰浊上犯引起的清窍不利，所以加强化痰，在原方的基础上加半夏，引用半夏白术天麻汤的思路。
三诊，四诊加了麻黄和菟丝子：加麻黄因为患者体型微胖，想要减肥，同时他还有打呼噜的情况，在桂枝剂的基础之上加麻黄，变成了麻桂合剂，增桂令汗出，强心发表利尿，使肌肉张力增加，具有减肥的功效；同时麻黄能够增强肌肉的兴奋性，麻黄一味药也能够治疗打呼噜，使下颚塌陷，黏膜松弛的问题得到缓解，打呼噜的症状也会跟着缓解。菟丝子能够兴奋呼吸，麻黄、桂枝、附子或者麻黄附子甘草加菟丝子和熟地，就可以治疗打呼噜，麻黄附子甘草汤急则温之，加熟地和菟丝子，运刚成柔，患者服药２－３周后，打呼噜明显的得到缓解。
预后：目前患者脑鸣、耳鸣的症状已经解决了百分之六七十，头痛，头面部畏风寒的症状消失，现在整个状态非常好，原来肚子非常的膨出，像将军肚一样，现在肚子明显缩小，背变薄，体重减了10多斤。
小结：辨证是灵活的，我们可以从不同的角度去抓病证：首先从脉证来看，脉微弦沉细，典型的厥阴病，定位在厥阴经，选当归四逆加吴茱萸生姜汤，主方定好了，考虑患者有气虚，阳虚，脑鸣，要解决他阳虚，清阳不升的问题，加黄芪、附片、升麻或者柴胡这一类（加柴胡没问题，但一般附子和柴胡配伍要注意），这样处方就出来了。其次，因为脑鸣、头面部畏风寒，是怕风，伴有微循环障碍，加玉真散，羌活、白芷、天麻、川芎这些都属于风药，都能够改善头面部的微循环，都走厥阴经；其次，从抓独角度来讲，患者面白、皮细加桂枝，头面部畏风寒、偏头痛，高山之巅唯风可到，加吴茱萸、川芎，依然是厥阴经的方，当归四逆加吴茱萸生姜汤的思路,加之头面部清阳不升，升麻、黄芪，玉真散就可以加上去。
另外，用麻黄、菟丝子治疗打呼噜的思路就是来源于吴老师在课程里面讲用五苓散治膀胱咳，因为水饮之邪，导致膀胱不稳定，如果膀胱咳用五苓散效果不好，用柴苓汤，用柴苓汤以后效果不好，又怎么办？是不是可以考虑用麻桂合剂或者单用麻黄，为什么？从小儿遗尿就可以借鉴，因为小孩的骶神经发育不好,神经的兴奋性不够，会导致遗尿，同理肌肉张力，神经兴奋性不够也会导致遗尿，这个时候给它增加肌肉张力，用麻黄治疗膀胱咳，这就是触类旁通，举一反三。如果我们用了麻桂合剂、麻黄附子汤或者麻黄附子甘草加桂枝汤效果不好，是不是可以考虑用金水六君煎，为什么？因为肾气虚的时候，急则温之，缓则补之，急温之效果不好的时候,我们要缓补之，用温补的思路，治疗的思路是有层次，递进的。在临床上用金水六君煎、麻黄附子汤、五苓散治疗膀胱咳的比例都很高，这些都是需要触类旁通，需要我们去贯通。简单的几味药可以治疗打呼噜，经方也可以治疗打呼噜,在处方中,有时候需要在整体当中突出局部，有时候需要在局部当中去突出整体，这需要我们对整个辨证思路和处方用药更精准，更有针对性,才能达到更好的疗效。
殊路同归，很多时候辨证思路如果足够的清晰，横看成岭侧成峰，从不同的角度可以得出同一个答案。也可以从古籍，像郑钦安的思路，下焦真元虚损，尤其是肾阳虚损，饮邪上犯，一阳陷于二阴，真阳就是我们阳爻，阳气不足不能够震慑的水邪，水生木，木生火，沿木而上，可以奔豚到上焦去，出现脑鸣、耳鸣、偏头痛、头面畏风寒等这些症状，甚至出现暴盲、暴聋，只要是阳虚的，我们都可以这么来考虑。
了解病因病机的过程以后，治疗的思路非常广泛，在临床经常会遇到同病异治、异病同治的情况,我们要去了解每一个辨证方法的优点和缺点和它的适应症,灵活的去辨证施治，从脉证上定处方；从抓独证也能抓出同样的处方；从五法六经角度依然可以去抓出这个处方；也可以通过古籍的积累，抓出同样的处方，这就是从不同的角度得出同一个思路和答案，这就是锻炼我们思维变通的能力，触类旁通的能力。从易经的角度来讲，不易、变易、简易:不易就是我们在正常情况下的一个生理病理情况;变易就是在特殊情况下的病理状态，这个时候我们就要去变通和变化;简易则是大道至简，在合适的条件下去讲究，在条件和情况不允许的时候去将就，不易，变易，简易，就是我们在临床上去处理很多问题的时候，要灵活变通,做人、做事、做学问都是一样的。
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医案整理编辑：朱春成、杜小倩
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