病史简述
患者姓名：谢某 男38岁 首诊2024年6月1日
主诉：反复胃脘部胀满3月余，加重1周。
现病史：患者3个月前无明显诱因出现胃脘部胀满不适，胃闷疼，烧灼，睡觉容易醒，早醒，梦多，乏力，易累，腰眼冷，肚子凉。头晕，昏沉，眼花，大便目前还算正常一天一次。胃口尚可，口不干，咽口水微甜，血糖正常，无痰，喜温，无反酸，面暗微黄。
既往史：在当地医院就诊，服中药治疗，具体方子如下：
治疗后症状改善不明显。胃镜检查提示：慢性胃炎伴糜烂。
初 诊
1.检查
（1）体格检查：舌淡暗胖有齿痕，苔白脉沉细。
（2）辅助检查：胃镜检查胃炎伴糜烂
2.诊断
（1）西医诊断：慢性胃炎伴糜烂
（2）中医诊断：痞证 寒中
3.治疗
（1）治则治法：温阳健脾，和胃降浊
（2）处方：开宣通痹汤
瓜蒌皮15g，薤白10 g，香附10 g，桂枝10 g，苍术15 g，陈皮10 g，厚朴10 g，威灵仙15 g，射干10 g，川芎10 g，党参15 g，天麻15 g，白芨10 g，砂仁5 g，麦芽15 g，合欢皮15 g。7付 每天一副。
【二诊】2024年6月11日复诊，
病情转归：患者诉服药后胃脘胀满明显减轻，胃纳改善，头晕减轻，睡眠好转，大便可。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。
处方：
瓜蒌皮15 g，薤白10 g，香附10 g，桂枝10 g，苍术15 g，陈皮10 g，厚朴10 g，党参15 g，天麻15 g，砂仁5 g，麦芽15 g，合欢皮15 g，黄芪15 g，葛根20 g，淫羊藿10 g，仙鹤草20 g。7付，水煎服，每天一副。
按语
临症过程中，个人比较关注消化系统问题，而消化系统症状中，胃脘部胀满在临床上表现比较常见。
1、脾胃为后天之本
中医学认为，脾胃为后天之本，脾胃主消化和吸收，脾胃是人体能量主要来源。一旦消化系统出现问题，中焦枢机不转，则心、肝、肺、肾四脏不运，所以说消化从来就不只是消化的问题。脾胃不和，会出现消化系统的症状，如痞、呕、利、腹痛等；由于消化功能不好，胃不降浊，则脾不升清，清气不升会导致头晕、乏力的症状。脾胃是全身能量供给的保障，如脾胃不和经常会影响到其他脏腑。影响最直接的是肝气，因为木能克土，木和土是相互扶持、相互协助的关系，肝郁可以横犯脾土，而脾土不运也会影响肝气疏泄。所以消化系统疾病患者，多数是有肝胆系统的因素。我们在临证过程中，需要关注患者的消化系统的情况，有一个老师说他临床主要解决三个问题：睡眠、胃纳和大小便，这三个问题中的两个都和脾胃相关。
2、病案分析
这个患者比较年轻，才38岁，但是消化系统症状突出，有胃胀、胃痛、烧灼；有阳虚的症状，如腰眼冷、肚子凉；有清气不升的症状，头晕、眼花、昏沉等等；有精神方面的，睡不好觉、做梦、早醒。这位患者还有一个特点，就是比较焦虑，想得很多，因为想得多了就容易睡不着！他找我之前已经在当地治疗了一段时间，做了胃镜，显示是糜烂性胃炎，也吃了几周的中药，之前的药方也如上图所示呈现给大家。患者初诊无外乎温胆汤、半夏泻心汤、苓桂朮甘汤这些基础方的增减，因为阳虚比较明显，合上吴茱萸汤，再加点疏肝理气类似木香这些药物，整体的处方思路也是很好，但是患者服用一段时间，症状改善的效果不是很明显，这样的结果引起了我的深思。初诊根据他的症状、面相、舌相分析，舌质比较淡、胖、有齿痕，整个脸虚浮，舌体上津液不是特别多，舌苔也不厚，且患者已服用半夏泻心汤、温胆汤这些方子一段时间。所以我就换个思路，感觉上面的方子效果不好的主要原因可能是没有关注到他的情志方面的问题，患者是有精神抑郁，有情志因素在里面。
3、处方分析
吴门验方开宣通痹汤，瓜蒌、薤白、桂枝，开胸宣痹，是张仲景治疗胸痹的基础方；香附加苍朮、川芎解郁是越鞠丸的思路，疏肝解郁，治疗郁证；威灵仙、射干是通降上焦的专药；患者清气不升、头晕，加了天麻；有胃黏膜有糜烂加10g白芨；用砂仁和麦芽改善胃肠动力；用合欢皮，疏肝解郁、改善睡眠。吃了一周以后，患者恢复症状明显改善，胃口改善，胃脘部胀满减轻，头晕睡眠都有明显的改善。他第二次的舌相，舌体的胖大已减轻，尤其是面部的浮肿比初诊时候明显减轻，面部线条感呈现出来。第二次调方，就在原方的基础上，加些补气的黄芪、仙鹤草、葛根改善脑部血供等，继续调理。
4、任老师治胃痞思路
大家在讨论中给出很多治疗方案，都是很好的思路，因为中医治疗这些疾病，肯定不是只有一条路可以走。大家给出的方子用起来应该也是有效果的，临床上当患者胃脘部胀满突出，尤其是伴有情志抑郁因素之时，我经常选用开宣通痹汤，效果不错，因为开宣通痹汤的兼顾面比较广，包括有痰、寒、改善胃肠动力、情志方面，它都兼顾，所以临床效果比较确切。
治疗胃痞、胃脘部胀满，是以中焦为中心，所以我们起手可考虑用半夏泻心汤，以半夏为主要的药物的方剂进行调理；食道、咽喉的问题，吴老师常用威灵仙、射干，我临床用得比较多的是半夏厚朴汤，即加上紫苏梗或紫苏叶之类的药物；往下到小肠，用枳实；大肠用厚朴；如果大便很干，用一些虎杖或者大黄，都是可以考虑的。治疗胃脘部胀满，还要考虑肝胆的问题，用疏肝来行气的，常用木香、砂仁之类；通过降胆、利胆来促进胃肠动力的，常用连翘、茵陈之类；加上改善胃肠动力药的焦三仙或者槟榔之类药物，用上后对胃肠动力的改善，效果是比较明显的。全腹胀满的，用20—30g大腹皮，改善胃肠动力，效果是比较确切的。如果脾虚很明显，脾虚有湿的，加四君子汤、加补气的药，是有必要的。
以上是我临床上处理消化系统问题，尤其是胃脘部胀满的整体思路。
5、病案的关注点
此病例需要大家关注情绪对消化系统的影响，即肝木和脾土的相互影响，如果看到消化系统问题比较突出，尤其是跟情绪相关的时候，要注意疏肝解郁，合上越鞠丸，可能会增强疗效，以上是对这个病例处理的思路，仅供大家参考，谢谢大家。
医案整理编辑：郭樱惠、余磊
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