病史简述
患者周×芳，女，73岁。2024年09月02日就诊。
主诉：咳嗽漏尿数年，伴下肢浮肿。
现病史：口干口苦，腰酸痛，腰冷，咳嗽甚至坐着弯腰、快步走会漏尿，夜眠不安，便秘，怕冷，夜尿3次。舌质淡，苔薄白，脉细弦。既往有HPV+。
初诊
1.检查
（1）体格检查：舌质淡，苔薄白，脉细弦。舌边有涎沫。
（2）辅助检查：2024-4 B超：右肾囊肿。
2.诊断
西医诊断：压力性尿失禁。
中医诊断：少阴病，肾阳亏虚证。
3.治疗
治则治法：温肾健脾。
处方：栝楼瞿麦丸加味
瞿麦15克、天花粉30克、白茯苓15克、熟附片(先煎)10克、山药30克、生白术30克、炒牛蒡子10克、干姜3克、人参片6克、桂枝10克、当归15克、金樱子15克、炒刺猬皮5克、甘草5克、肉苁蓉15克。
【二诊】
服药后遗尿改善，大便正常，仅用力咳嗽会遗尿。水肿消退。偶尔小腿抽筋，原方加木瓜15克，蜂房5克。
按语
本医案是压力性尿失禁的案例。案中女性患者怕冷，夜尿较多。压力性尿失禁，吴老师已经讲过很多次专方是柴苓汤。患者后期还说有HPV的问题。临诊第一考虑是柴苓汤为主，但是，患者还有一个反向指证：小便色白，或者说夜尿频，柴苓汤是不适合的。
压力性尿失禁，治疗从下面几个方向考虑：
一、健脾
补中益气汤的思路，用升提健脾的方法，提升尿道括约肌的肌力，改善尿失禁，对于脾虚的人，效果还可以。
二、宣肺
合并有外感咳嗽较重或者是慢支炎的问题，要加一些宣肺的药物，比方麻黄汤之类，麻黄本来也能缩尿，桂枝能够提高尿道括约肌肌力，一方面治了咳嗽，另一方面遗尿也会跟着改善。膀胱咳，一个是咳的问题，用宣肺的方法来解决。
三、降低腹腔压力
压力性尿失禁还有一个原因是腹腔压力增大，也会造成尿失禁，比如长期的便秘，可用通便的方法。如果有腹腔的占位，比如说大的肌瘤之类的，可能会用桂枝茯苓丸之类的方法来消除肌瘤，来帮助压力性尿失禁的治疗。
四、补肾（性激素）
还有一个性激素的问题，“压力”“性”“尿失禁”，是三个角度，提高性激素的水平，从补肾来治疗。
我们去看压力性尿失禁一些相关的文献，会发现就是大多数都是从补肾来治疗，比如说缩泉丸补肾或是桂附地黄丸之类，还有健脾补中益气汤这样的思路，像吴门的柴苓汤作为一个特异性的专方，疗效大多数是可以的，因为我们在临床上也用了很多例，大多数吃一两个礼拜都是效如桴鼓，能够明显的改善。因为三焦属膀胱，而且肝胆少阳也调控水液代谢，在中医生理学里吴老师有非常明确的讲述。五苓散又是膀胱咳的一个主方，综合起来就是柴苓汤。
看本案患者的症状，是明显的少阴的问题，夜尿多，是肾小管的重吸收能力下降。这种情况下，我们再用五苓散来利尿的话，效果可能就不那么理想，因为这样会加重夜尿，而且这个患者是阳虚夹饮。我们就用了补肾的方子，定下来就是栝楼瞿麦丸。栝楼瞿麦丸在临床上应用非常广泛，下焦的一些占位形质的病变，包括肾囊肿。还有就是慢性的尿路感染，特别是女性尿路感染更多。一般用温阳、活血、利尿的栝楼瞿麦丸，小便症状改善很快，考虑到女性的生理特点是以肝为先天，一般来说就可以加上八珍汤。用八珍汤来补肝血助肝用，另一个就是栝楼瞿麦丸来改善炎症，因为里面有茯苓、瞿麦利尿，还有一些温肾的附子，对这种慢性阳虚的炎症，附子有很好的作用。
一诊用了楼瞿麦丸之后，压力性尿失禁改善效果不错，水肿也很快消退掉了。如果我们在常规的方法无效，或者有一些反指征的时候，我们要考虑，到底这个病是哪一条经，我们不能够按照常规的套路去套，这样的话就会刻舟求剑，照葫芦画瓢，有的时候就不一定效果很好。
当然还有一些验方也有一些增强疗效的效果，比方说蜂房是温肾缩尿，对遗尿效果也不错，单纯的用蜂房口服也可以用来治疗遗尿。还有刺猬皮，也是治疗遗尿的一个很好的单方，但是缺点是这个药可能味道不是很好，比较臭，大家看情况用吧。
还有就是我们常规的金樱子、覆盆子，这些子类的补肾的药物，也是可以通过补肾，提高性激素水平，来达到缩尿止遗的疗效的。
综上所述，如果有咳嗽，解决咳嗽的问题，如果其有压力，就解决压力的问题，那如果有性激素肾虚的问题就补肾。失禁通过增强肌力健脾的方法，来改善压力性尿失禁的问题。总之有腹压问题、肌力问题、性激素水平的问题，从这几个方面，就能够取得比较好的一个疗效。
针灸方面，因为患者害怕针灸，也没给扎针，但是很多老师的分析，都是很好的，比如说吴门的肾四窝、遗尿点、小离火阵，都是有很好的缩尿止遗的效果。特别是遗尿点，这里用的很好，灸肾四窝穴，也能很好的帮助肾功能，包括肾小管的重吸收功能，当然也可以加一些健脾的一些穴位，手足三里都是可以用的，这样的话相当于用了桂枝，还有就是水道，也有的人也会用，因为这些就近取穴，它就是相当于发挥利尿的效果。
吴老师常用的一些穴位，像坎宫、遗尿点、肾四窝，还是很不错的，可以去看APP《杂病针灸法要》的一些医案。吴老师这里面有很多关于尿路感染的，关于肾囊肿的医案，都是非常精彩的，而且就是取穴非常专、非常精。
开始的时候，患者没有说HPV的问题，所以没有给她加薏苡仁，大青叶这些伏邪的一些药物，但是她的症状也明显的缓解了，但如果患者有诉求的话，我们还是可以加一些薏苡仁，大青叶之类的，从伏邪的角度来帮治疗。患者阳虚的话，开始就没有考虑柴苓汤，或者从清这方面来治疗，这可能是考虑的不是很完善的一个地方，很多学友的思路，都是很不错的。
【注意】
肾着汤治疗白带异常，栝楼瞿麦丸治疗小便不利等阳虚尿频。蜂房、刺猬皮治疗遗尿为专药。柴苓汤不适合夜尿频、尿清长的患者。
【班级讨论】
医案编辑 耿俊恒 余磊
