病史简述
患者男，37 岁，2022年7月1日初次网诊。
主诉：睾丸隐隐酸胀不适2年。
现病史：左侧睾丸隐隐酸胀感，轻揉会好一些，久坐或压力大时睾丸酸胀明显，结婚1.5年不育。服用过马栗提取物，自觉无效。不时会感到乏力，中午易犯困；大便不成形，偶尔会粘马桶；
既往史：有慢性鼻炎，天冷或晚上开空调时清水样鼻涕多，曾服鼻渊汤无效。左侧眉棱骨有压痛，左鼻孔鼻炎较严重。
刻下：左侧睾丸隐隐酸胀，鼻涕清，鼻翼两侧出油，面白皮细，形体中等，两额头脱发（少阳M形发际），鼻梁轻度色素沉着，便溏，舌质淡，边略鼓胀，苔薄白，脉象暂缺。
辅助检查：精索静脉曲张，精子活力弱。
诊断及治疗
1.诊断
（1）西医诊断：不育，精索静脉曲张，过敏性鼻炎
（2）中医诊断：不育（肾虚肝郁证）
2.治疗
（1）治则治法：温肾散寒，疏肝利胆
（2）处方：醋五味子6g 覆盆子9g 枸杞子12g 盐车前子15g 菟丝子15g当归15g 熟地黄30g 生黄芪20g 桂枝9g 麸白芍15g 炙甘草6g 蜜麻黄6g 细辛3g 黑顺片6g 广藿香9g 升麻12g 郁金12g 木香9g
7剂 水煎服 日一剂 分2-3次服用
3.病情转归：服7付药后，初诊时睾丸隐隐酸胀不适及鼻炎症状明显改善，故原方基础上加减，间断服用4周，偶有小便不适，苔黄则加茵陈、土茯苓、白花蛇舌草或平胃散改善症状；加花椒改善会阴酸胀；合理中丸改善便溏。再服用4周左右后妻子怀孕生女，随诊基本无不适感。
按语
第一，确定病位，该患者M型发际线，是前面脱发比较明显的脂溢性脱发，我们一般都会诊断出雄激素水平偏高，从而想到柴妙饮，但是该患者面白皮细，乏力，中午易犯困，鼻流清涕，便溏，舌质淡，苔薄白，脾虚的症状比较明显；同时精子活力弱兼有肾虚少阴的表现；既往又有慢性鼻炎，是典型的太少两感；加之精索静脉曲张是厥阴的问题，体现了三阴递进，定位在三阴。
第二，选方用药要有所侧重，患者就诊前曾用柴苓汤治疗效果不明显，为什么？这牵涉到用药层次或治疗侧重点的问题，少阳湿热下注明显的多选用柴妙饮，但有些患者如果用了清少阳相火的药，会出现脾虚的症状，或出现男性的不举、阳痿等症状，所以在选药上要有所侧重。该患者脾虚比较明显，柴妙饮就不太适合，所以效果不是很好。脾虚明显可以用补中益气汤等类似处方；精子质量比较差，兼有少阴肾虚，在补中益气汤或黄芪建中汤的基础上合五子衍宗丸，把健脾补肾作为一个基本架构。另外吴老师也讲过，从中医来看，精索静脉曲张属于疝气的范畴，很多学员选用了橘核丸、荔枝核、乌药等药物，都是入厥阴经的，这种思路都很好。
第三，兼证的处理，该患者有过敏性鼻炎史，那我们是不是要在麻黄附子细辛汤的基础上再加少量的黄芩来清伏邪？不一定，本案中我们用了五子衍宗丸合麻黄附子细辛汤合黄芪建中汤，患者鼻塞的症状就明显好转了。所以在患者明显虚的时候，可以先不考虑清，或是用一些比较平和的药，而不能用大量苦寒药来清少阳相火，这对他的生生之气和生育功能都有不良影响，因为他病位在三阴，还是以补为主。
第四， “先天之气以肾为先天，以肝为用”，“生生之气，以肾为本，以肝为用”，所以如果针灸治疗，以健脾补肾为主，同时疏肝，可以灸肾窝、关元、足三里等这些穴位，再加坎三针促进生殖功能。
第五，个人经验分享，治疗不孕不育，可以在五子衍宗丸的基础上合上黄芪建中汤、龟鹿二仙胶能比较快地提升精子质量，改善不育。我们看《金匮要略》虚劳篇桂枝加龙骨牡蛎汤，就是治疗虚劳、精气清冷，在这处方的基础上，再合上补先天的五子衍宗丸、龟鹿二仙胶，就能够更好地提升补益先天的功效，也符合三阴递进的治疗层次。当然，太乙洗髓膏也是缓补的一个代表方，对提升男女生殖功能也有很好的功效。
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医案整理编辑：李博学、杜小倩
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