病史简述
患者女，83岁
主诉：潮热自汗，背痛、失眠、烦躁，
现病史：潮热自汗10余年。
刻下：背痛、失眠、烦躁。
首诊
1.检查
舌下瘀血重，舌体胖大，苔白厚腻微黄；脉沉细无力微弦。
2.诊断
（1）西医诊断：多汗症
（2）中医诊断：厥阴病，阳明瘀血
3.治疗
治则治法（六经或其他）：温补厥阴，活血通络，通泻阳明。
处方：
淫羊藿30g 酒仙茅10g 盐巴戟天30g 盐知母10g
盐黄柏10g 当归10g 桂枝10g 桃仁10g
茯苓30g 牡丹皮10g 酒白芍10g 烫水蛭10g
酒大黄20g 甘草片10g 丹参30g 浮小麦60g
麻黄根20g 牡蛎60g
6付12天
二诊
淫羊藿30g 酒仙茅10g 盐巴戟天30g 盐知母10g
盐黄柏10g 当归10g 桂枝10g 桃仁10g
茯苓30g 牡丹皮10g 酒白芍10g 烫水蛭10g
酒大黄20g（后下） 甘草片10g 丹参30g 浮小麦60g
麻黄根20g 牡蛎60g 三七粉6g（冲服） 红花10g
6付12天
三诊
淫羊藿30g 酒仙茅10g 盐巴戟天30g 盐知母10g
盐黄柏10g 当归10g 桂枝10g 桃仁10g
茯苓30g 牡丹皮10g 酒白芍10g 烫水蛭10g
酒大黄20g 甘草片10g 丹参30g 浮小麦60g
麻黄根20g 牡蛎60g 姜黄30g 赤芍30g
厚朴60g
6付12天
四诊
淫羊藿30g 酒仙茅10g 盐巴戟天30g 盐知母10g
盐黄柏10g 当归10g 桂枝10g 桃仁10g
茯苓30g 牡丹皮10g 酒白芍10g 烫水蛭10g（冲）
酒大黄20g 甘草片10g 丹参30g 浮小麦60g
党参30g 赤芍20g 枳壳30g 厚朴60g
6付12天
诊疗思路
患者是83岁的老年女性，潮热自汗10余年，伴有背痛、失眠、烦躁。舌体胖大，苔白厚腻微黄，舌下瘀血重。脉沉细无力微弦为厥阴病；脉浮涩，曾老师认为是阳气虚浮在外。涩脉，对应阳明瘀血或下焦瘀血，合下瘀血汤，整体处方是二仙汤合牡蛎散、下瘀血汤或者桂枝茯苓丸。
患者背痛，83岁高龄，会有骨质疏松，因为人直立行走以后，整个脊柱都会有劳损，与太阴有关系。从《黄帝内经·上古天真论》来讲，女性七七49岁以后走向厥阴的体质，卵巢功能下降，导致雌激素、孕激素、雄激素水平下降。因为雌激素能扩张血管来散热，同时促进骨骼肌对钙的吸收。所以，处方是二仙汤，还可以合上吴门验方六一煎，木瓜、牡蛎加进去。
舌苔白厚腻微黄，舌质偏红，可以认为是厥阴瘀血化热，合上桂枝茯苓丸、下瘀血汤、牡蛎散。舌苔厚腻泛黄，肠腑不通加上枳壳、厚朴相当于厚朴七物汤或枳实消痞丸。
患者潮热盗汗、自汗，厥阴虚劳的表现。背痛是有钙的流失，同时脾胃虚弱，肌肉劳损的原因。因为中国人维生素D都比较缺乏，同时进入年龄状态以后，本身就有骨质疏松。
失眠烦躁原因：
第一，进入厥阴体质以后，脑脊液浑浊导致失眠。第二，卵巢功能下降，是更年期症状。当然，很多人认为到50岁，甚至到60岁以后，更年期的问题不存在。实际上，从临床上观察，我们见过有八九十岁还有潮热出汗的，基本的病因病机就是卵巢功能下降，导致雌激素合成不足，扩张血管的功能下降，导致的散热功能下降，出现潮热出汗。同时雌激素不足，镇静作用减弱，导致烦躁失眠。第三，瘀血也可以导致发热。
所以，整体处方二仙汤合了下瘀血汤和桂枝茯苓丸，还合了枳实消脾丸或是厚朴七物汤，因为厚朴七物汤里面有厚朴和大黄。
第一次处方就是二仙汤合上桂枝茯苓丸和牡蛎散。
第二次处方里面加了丹参、三七、红花活血化瘀，因为患者脉浮涩以及舌下瘀血重。另外，处方里芍药的量比较大，原因是芍药可以扩张血管，同时能活血化瘀。丹参的量也比较大，一味丹参功同四物。大剂量的牡蛎补钙，相当于木瓜煎，木瓜煎包括六一煎。因为患者没有抽筋，所以没加木瓜。
第三次处方加了厚朴，相当于厚朴七物汤，也可以认为是枳实消痞丸。因为厚朴可以兴奋下消化道，促进就胃肠蠕动。配大黄，加桂枝，其实就是厚朴七物汤，促进肠道腑气的通畅。另外，我们在临床上还会发现一种情况，很多时候背痛其实与阳明的腑气不通有关系，基本原理就在于结肠的扩张，腹压增加，它对于背是一个牵引，影响筋膜引起的牵张痛。
第四次处方加了党参，攻补兼施，因为前期用了很多破血行气的药有利于通腑，加党参能够攻补兼施。
患者大概已经调了五六次，从第一次治疗以后，潮热出汗的情况大为缓解，睡眠大概缓解1/4的情况。第二次处方后，大便排出很多污血，睡眠又进一步缓解，舌下瘀血也缓解很多。
分享几点经验：
第一，更年期的症状，是女性进入七七49岁——围绝经期以后，其本质原因还是卵巢功能下降，雌激素、孕激素、雄激素水平下降，导致的潮热出汗。雌激素的镇静作用减弱导致睡眠不好，同时雌激素扩张血管使人体散热功能的降低，是导致潮热出汗的一个原因。另外，患者的舌色发青，以及舌下静脉迂曲，像珍珠一样的黑点，这是瘀血。瘀血也可以导致出汗、失眠烦躁，在王清任的血府逐瘀汤里面讲的是比较明确。
所以说失眠、潮热、出汗有两个原因：一个是卵巢功能下降，一个是瘀血状态。
第二，我们用下瘀血汤和桂枝茯苓丸，还要合上厚朴七物汤或枳实消痞丸，原因在于当今社会，大部分人生活特点是好吃懒做，包括现在很多老年人肠胃功能下降。我们通过促进胃肠蠕动，能够增强活血化瘀的效果，还可以退舌苔，湿和热的问题下降。本虚和标实，本虚是肝肾精血亏虚导致的厥阴病症——潮热出汗；标实是痰湿瘀，通过厚朴七物汤或枳实消痞丸合桂枝茯苓丸，促进肠道宿食宿便的排空，同时解决舌苔厚腻的问题。
现代人好吃懒做，导致胃肠腹压增高，对腹主动脉和腹主静脉的挤压会影响血液的分配，对上它可以影响胸腔，回心的血量和头部的供血供氧都会降低。所以，这个时候我们用厚朴七物汤或枳实消痞丸合上桃核承气汤、桂枝茯苓丸，本质上还是降低腹压。现代很多人过了35岁甚至40岁以后都有动脉硬化，动脉硬化的基本原理，还是瘀血，血液的浓黏凝聚。所以，我们用枳实消脾丸或厚朴七物汤合桂枝茯苓丸，其实是针对现代人的好吃懒做，导致的胃肠腹压增高，进而影响腹主动脉和腹主静脉血液血流分配，回心的血量增加，胸腔腹腔的腹压增高，然后进一步影响头部的供血供氧。所以说患者出现失眠、烦躁，这些都是很正常的，同时它会影响胸腔、腹腔、脏器。很多人出现胸闷气短，还有出现失眠，以及出现高尿酸血症、高脂血症、高胆固醇血症、高血压、高血糖，三高、四高，五高这些问题都与这些有关系。这也是在临床上我喜欢用枳实消脾丸、厚朴七物汤、桂枝茯苓的原因。当然，我们也可以把处方合在一起用。
民间一位老中医叫郭生白，他喜欢用排脂汤、降压汤，以及三部六病的刘绍武刘老喜欢用的降压汤、调心汤，这些所谓的调节处方，其实还是降低腹压。其实，我们重点是想强调降低腹压，因为腹压对于胸腔、腹腔、颅腔的影响是非常大的。另外，还和女性的妇科疾病——盆腔疾病，都有很大关系。在这里我们做了一个发挥，腹压增高以及动脉硬化，基本的原理还是在于肠道腹压增高，加上血液的浓、黏、凝、聚——高凝状态导致动脉硬化，动脉硬化、腹压增高这是引起现在很多疾病的一个原因。所以，大家可以参考郭生白的排脂汤、降脂汤，以及三部六病的各种调节方法，就能够理解现在很多疾病的原因。
还有我们强调疾病谱的一个变化，30年前的一个疾病谱和30年后的一个疾病谱是不一样的。30年前，我们经常用抗生素，清热解毒的中药都能够解决问题，但是，现在为什么很多时候用温病化湿的处方比较多，同时用扶阳的处方效果更好一些。基本原理还是在于疾病谱的变化，疾病谱变化的原因是我们生活方式的变化，生活方式的变化在于科技改变了我们现代人的生活方式。另外，节令性水果和食物，因为冷链运输，大棚技术以及转基因技术导致的结果，使得我们一年四季都能吃到自己想吃的水果和蔬菜，导致胃肠负担增加，吃的寒凉食物增加，黑白颠倒——现代人的生活习惯，好吃懒做少动。还有，生活节奏比较快，短频快的生活导致心理负担增加应激，这些所有的结果都会导致现代人疾病普遍化，以及抗生素的滥用。所以，郭生白、刘绍武前辈的处方都是小柴胡汤加上降低胃肠腹压，化湿利浊，包括很多活血化瘀的药，其实效果是比较明确的。在10多年前，我就用三部六病的处方，效果还是比较理想，到现在我们用很多温病的方，包括吴老师在课程里面讲的湿热温病的处理方法，效果也是非常不错的，原因在于以上我讲的这几点。
总结
第一点失眠烦躁、潮热出汗，除了更年期的问题可以导致，瘀血也会引起这些情况。另外疾病谱的变化，胃肠腹压增高以及血液的浓黏凝聚——瘀血状态也会导致这些情况。
第二点疾病谱变化与我们现代的生活方式，生活习惯关系非常大。重点在于疾病谱变化的一个发挥，以及三高、四高、五高的基本原理，大家可以去体会。其实很多疾病都可以从这个角度出发，我们就可以去整理出适合自己的一些调节方，更好地理解刘绍武以及郭生白前辈的处方，以及吴老师为什么重点强调湿热温病，因为现在传染病、内伤湿热病增加，所以大家去思考。
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医案整理编辑：李博学、王伟
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