病史简述
患者，男，58岁，首诊日期：2021年10月6日。
主诉：失眠一年余。
现病史：患者入睡困难，辗转反侧，彻夜难以入眠，伴心烦、胃脘部胀满、易怒、大便干。舌质淡，苔薄，左寸脉弱、关脉弦、尺脉细涩，右关脉弦大。
诊断及治疗
1.诊断
西医诊断：睡眠障碍
中医诊断：失眠（神志病 少阳火郁 阳明中寒 太阴夹饮 少阴肾精不足证）
2.治则：和少阳 温阳明 健太阴 补少阴
3.处方: 柴胡加龙骨牡蛎汤+二夏汤+防己地黄汤
柴胡24g 黄芩9g 桂枝10g 茯苓60g龙骨15g（先煎） 牡蛎15g（先煎） 半夏30g 夏枯草30g 生地60g 防风 10g 炙甘草6g 黄连3g
5剂，水煎服 日一剂 分2-3次服
处方思路
患者主诉是失眠一年多，刻下是难以入睡，心烦，胃脘部胀满，易生气，大便干；舌淡苔薄；脉象很重要：左寸脉弱，但左关弦，尺脉细涩，右关脉比较弦大，综合以上情况，首先辨病辨证：神志病，少阳火郁，阳明中寒，太阴夹饮，少阴肾经不足证。辨病辨证清楚之后，治则就当和少阳，温阳明，健太阴，补少阴。处方就是柴胡加龙骨牡蛎汤加二夏汤加防己地黄汤。患者主诉失眠是神志病的范畴，所以从六经选方、选药都应该选具有安神或调神功效的方或药：患者左寸脉弱、关脉弦，选择少阳的柴胡加龙骨牡蛎汤，去大黄是因为患者大便虽干，但大黄没有安神作用，而生地不仅通便还安神，取防己地黄汤的意思，且患者尺脉细涩、属于肾精不足，补肾填精的药很多，但具有补肾填精又有安神通便的那只有生地最适合，用在这里比大黄更合适更精准。所以选生地原因有三：失眠、大便干、尺脉细涩；患者右关脉弦大，胃脘部胀满，选半夏和黄连，半夏来自于生姜半夏汤，治心中愦愦然无奈者；患者失眠为主诉，辨证少阳克阳土，选夏枯草清肝，以清肝和胃安神；同时选黄连和柴胡加龙骨牡蛎汤中的桂枝组成交泰丸，交通心肾，就是交泰丸的构架；病案虽简单，但是选方、选药一定要精准，不论从处方，还是从药物来看一定要围绕主诉，针对主诉，让处方更精准。
小结：
1、患者主诉为失眠，为神志病范畴，故六经选方一定是调神方。
2、左寸脉弱、关脉弦:柴胡加龙骨牡蛎汤；右关脉弦大:黄连、肉桂；尺脉细涩、大便干:生地。
答疑
1，柴苓汤和柴胡加龙骨牡蛎汤的区别？
答：其实柴胡加龙骨牡蛎汤是少阳阳明的问题，少阳肝克土，克的是阳土。柴苓汤也是肝克土，但克的是阴土。一个是阳明的问题，一个是太阴的问题。本案是肝克阳明胃脘，并不是肝克阳明大肠。
2，关于龙骨、牡蛎用药的指征，右寸脉没有描述上循鱼际或上冲可以用吗？
答：关于药物的使用指征，在临床中主要看患者的主诉，龙骨、牡蛎重镇安神可以用，除了舌脉的指征，还有一些看症状的需求，如龙骨、牡蛎补钙，那直接就可以加，而不需要看是否有寸脉上循鱼际或上冲。
3，柴胡加龙骨牡蛎汤和柴苓汤治疗寒热的问题？
答：其实没有绝对的寒与热，比如新冠以来，有的用甘露消毒丹，有的用柴苓汤，有时二者合用，寒热是没有绝对分开的。
4，一个患者身上有多种不同的病，怎么样才能做到处方精准？
答：这些病中一定有一个共同的联系，找到共同点开出来的处方就是精准的。比如有母女两个患者：女儿主要看斑秃、便秘、失眠，其实在没有摸脉之前，笔者就已经有了思路了，治疗斑秃的经典方就是桂枝加龙骨牡蛎汤，那便秘就可以从桂枝加龙骨牡蛎汤展开，马上想到了防己地黄汤，因为都有一个桂枝证，患者还失眠，失眠也是用防己地黄汤，桂枝证就是共同点，问她：“怕不怕风？”她说：“怕”，摸脉时，摸手心是潮的，那么三个方剂合起来就是患者的处方；同样妈妈主要看乳腺结节、疲乏无力、荨麻疹，右手脉沉、怕冷，首先想到就是太少两感证，乳腺结节阳和汤、荨麻疹最常见的是用麻黄附子细辛汤，患者每天疲乏无力，“少阴病但欲寐”，综合起来，围绕太少两感证去展开就可以了。总之，不管患者有多少种病或症状，一定有一个共同点，这个共同点就是入手的角度，这样就可以快速精准的处方了。
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医案整理编辑：蔡作英、杜小倩
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