病史简述
患者：田某，女，63岁。
主诉:双下肢水肿一个月。
现病史:双下肢凹陷性水肿，畏寒喜暖，腰膝酸软，手心汗出，大便稀溏，关节怕冷疼痛。
实验室检查:化验甲功，肝肾功，血常规未见异常。
初 诊
舌脉：舌质淡隐青，苔白滑，脉沉无力。
2.诊断:
1）西医诊断:特发性水肿
2）中医诊断:水肿
3.治疗
1）治则治法:温阳利水
2）处方:
白术 15g 土茯苓 15g 独活 15g 淡附片 6g
白芍 10g 桂枝 15g 蒲黄 10g 车前子 15g
紫苏叶 10g 牛膝 15 杜仲 10g 炙甘草 6g
炮姜6g
免煎颗粒14 剂，1日1剂，分温服，忌口。
二 诊
患者下肢浮肿消退了八九成左右。所以在一诊处方的法基础上加了 15 克熟地。
处方 ：
白术 15g 土茯苓 15g 独活 15g 淡附片 6g
白芍 10g 桂枝 15g 蒲黄 10g 车前子 15g
紫苏叶 10g 牛膝 15g 杜仲 10g 炙甘草 6g
炮姜 6g 熟地黄 15g
免煎颗粒 7剂，1日1剂，分温服，忌口。
分析：前期只用了一周的药，患者的疗效非常明显。所以二诊加了熟地，这样就相当于金匮肾气丸的思路，把金匮肾气丸的框架合起来了。然后嘱咐患者吃完这些药之后，可以用服用金匮肾气丸来巩固疗效。
按 语
一.认识疾病
水肿病例在临床上比较常见，西医的常规检查，甲功、肾功、肝功正常，既往无心脏病史，无心衰，无肝损害，排除先天性的水肿，睡眠性水肿和肝源性水肿。
这种情况西医一般诊断为特发性水肿，但在治疗上，西医只能对症治疗，对严重的水肿，间断服用利尿药，停药后会反复发作，所以这个患者也是非常苦恼，走了很多的科室都没有解决。这种水肿是中医治疗的优势病种，西医治疗没有什么太多好办法，大家的分析都非常好，可见大家对咱们扶阳的学习都有很深的领悟。
二.处方思路
这个病人是双下肢的凹陷性浮肿,畏寒肢冷,腰膝酸软这是一个典型的少阴阳虚寒化夹饮证，代表方是真武汤，这一点大家的分析都是非常好的，都没有问题。同时患者还有大便稀溏，大便稀溏是太阴的虚寒，同时又有关节冷痛，关节的怕冷、疼痛是少阴虚寒，少阴的虚寒导致的寒湿痹阻。所以治疗的思路主要是以真武汤为核心，因为本有大便的稀溏，太阴脾胃的虚寒，把真武汤的生姜换成了炮姜来温太阴止泻，兼有关节的痹阻、疼痛加了桂枝来温阳通痹。
为什么用桂枝没有用麻黄?因为患者手心有汗出，同时这个患者是下肢的水肿，颜面水肿的不是很明显，所以没有选用麻黄，而只选了桂枝。桂枝第一个可以温阳通痹，第二个桂枝可以化气行水，加上桂枝配上真武汤的白术附子，再加上甘草，其实就是治疗风湿痹症的主方，甘草附子汤。患者腰膝酸软，关节冷痛，伴有浮肿，所以在甘草附子汤、真武汤的基础上又加了杜仲、牛膝、独活来增强附子与真武汤温阳行水的力量，也能增强甘草附子汤温阳通痹的力量，因为牛膝、杜仲和独活三个药既能通痹，又能除湿，又能利水,同时水不利而为血，长期的这种水肿一定会引起淤血。所以加了蒲黄能够化瘀行水。既然患者有浮肿，又有关节冷痛就伴有不同程度的表症，所以方中没有用麻黄而是选了一味紫苏，紫苏又称为夏月麻黄，紫苏能够增强附子这种发表行水的力量同时紫苏就能够和胃止呕，避免用这些中药之后导致患者的胃肠的不适。
三.鉴别诊断
患者的舌根厚腻，这是一个典型的阳虚夹饮证的舌象。很多人会把这种舌根厚腻当做一个脾虚夹湿，用健脾除湿，芳香化湿，这种效果往往会很差。
周莉蕙老师解释得非常好，这种舌根厚腻，是因为少阴的肾阳虚，少阴肾的阳气不足，导致的下焦的水湿储留。用中西汇通的思维解释：“肾虚之人他的醛固酮分泌减少或者水平低下,醛固酮具有保钠保水的作用,醛固酮分泌低下就会导致水液的分泌过多，不能够滞留于体内。”所以一方面会导致下肢的浮肿，另一方面会导致舌根苔腻。从中医上解释就是真水不生，客水不去。
四.总结
这种特发性水肿是中医治疗的优势病种，体现了扶阳的急则温之，缓则补之。少阴阳虚夹饮证急着温之子真武汤，缓则补之是肾气丸。
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医案整理：李博学、龚林义
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