病史简述
患者刘某，女，36岁。首诊日期：2024年1月。
主诉：颈项腰背部酸痛6年，加重1年。
现病史：患者6年前出现颈项腰背部酸痛不适，被确诊为“强直性脊柱炎”，长期服用“非甾体抗炎药”与“依那西普”治疗，仍觉颈项腰背部酸痛不适，腰骶部疼痛明显，畏寒喜暖，乏力，纳可，寐安，出汗少，便微溏，近一年来反复感冒，鼻塞，咽喉不利，舌质淡润，隐青，脉沉细无力。
既往史：强直性脊柱炎6年。
诊断及治疗
1.诊断：
1）西医诊断：强直性脊柱炎
2）中医诊断：痹症（太少两感、寒湿闭阻）
2.治则治法：温阳发表，散寒通痹
3.处方：
桂枝15g 白芍15g炙甘草6g 葛根30g 蜜麻黄3g 淡附片15g 苍耳子6g 狗脊10g 补骨脂15g 苍术15g 黄芩5g 防风15g 麦芽15g 鸡血藤30g 生姜6g 大枣10g 熟地30g 菟丝子15g 当归10g
水煎服 日一剂 分2-3次服用
病案分析
本案用从龙法分析治疗强直性脊柱炎的思路：强直性脊柱炎是一种慢性炎症性自身免疫病，这种自身免疫性的炎症主要侵犯骶髂关节，脊柱，甚至外周关节，容易合并虹膜炎和溃疡性结肠炎，少数也可以累及到内脏。西医目前尚没有根治的方法，治疗主要以非甾体抗炎药和生物制剂、激素以及手术等治疗方案来控制疾病的进展，特别是近年来生物制剂的普及，多数可以很好地改善症状、控制进展，但生物制剂也只是抑制了炎症反应过程中的某个重要靶点，尚缺乏深入治疗。传统中医治疗思路大多数以补肝肾、祛风湿、通经络、止痹痛为主，如果没有中西汇通的思维，对强脊的治疗就缺乏针对性，效果也就差强人意。吴老师中西汇通，将这个疾病的中医治疗分成两型：一型是偏寒湿的用葛根汤加味；一型是偏湿热的用黄芩汤加味。临床上应用中西汇通的思路往往取得不错的疗效。
本案患者畏寒喜暖，腰背及骶髂部疼痛，舌淡，脉沉细无力是典型的少阴病肾阳虚证。病变部位从经脉循行来看，属于少阴经、太阳经和督脉循行的部位，而患者又有鼻塞和反复感冒，即阳虚之人，常带三分表证，这是典型的太少两感证；另外，患者倦怠乏力、大便稀溏，舌质淡，属于太阴气虚证。从这些表现我们可以分析出，这个患者首先是少阴病，肾阳虚证；其次还有太少两感证；同时还有明显的太阴气虚证；第四，患者反复出现咽痛，一阴一阳结谓之喉痹，咽痛除了有少阴的问题之外，常伴有少阳的问题，尤其是患者一感冒就出现咽痛也属少阳。
本案中患者的主要症状表现在腰背部、腰骶部的酸胀疼痛，同时畏寒喜暖，脉沉细无力，所以病机核心在少阴，为肾阳虚证，患者是肾阳虚的体质。从中西汇通来讲，肾阳虚之人，皮质功能往往低下，皮质功能不足容易出现免疫漂移，患自身免疫病，同时又容易反复感染、反复感冒。故治疗的核心就是温补肾阳，核心药物就是附子，附子能温肾阳，止痹痛，附子还能抗炎、促进内源性皮质激素的分泌，来治疗风湿免疫病。但用附子温阳通痹，需要大剂量，一般30g以上的附子能起到免疫抑制的作用，而小剂量的附子有免疫增强的作用。如果想达到温阳通痹的效果，快速抑制免疫应答，控制炎症，附子应该用到30g以上，但本案中只用了15g，因为药典规定附子最大剂量是15g，虽然药典规定了附子的用量，但我们还有其他增强附子疗效的办法，特别是学习了从龙法之后，对附子增效的研究，大家的认识会更上一层楼，所以我们围绕附子的增效而展开用药。
第一组，从少阴层面来增效，用附子配地黄，附子温、熟地补，温而兼补，能够运柔成刚，增强附子温阳通痹的疗效。同时又加了当归、鸡血藤，增强熟地的疗效，熟地填精，当归、鸡血藤养血，精血同源，而且当归养血兼抗炎，鸡血藤养血通痹。少阴增效还选了三个药，补骨脂、菟丝子和狗脊，狗脊走督脉，是个引经药；补骨脂能够补骨止泻，也走督脉；菟丝子能补肾填精、促进内源性孕激素的分泌，而孕激素具有免疫抑制作用。
第二组，从太阴层面来增效。三阴递进，阳不离气，补气健脾选苍术，苍术能发表、健脾止泻、除湿通痹，苍术配附子，术附并走皮内逐水气，这是治疗风湿痹证的经典配伍，本案患者伴有便溏，所以选了苍术而没有用白术。
第三组，从太阳层面来增效。因为强直性脊柱炎主要是颈、肩、腰背、腰骶的疾病，属于太阳经循行之所，“项背强几几”选葛根汤，通过太阳经发表通痹来增强附子的疗效。葛根汤的原方，麻黄量偏大，本案中只用了3g小剂量的麻黄,因为该患者已经进入了炎症的慢性期，不是急性炎症发作，颈肩部的症状不是特别重，而以腰背、腰骶的症状为主，偏少阴肾阳虚为主，太阳表证不明显。如果用大剂量的麻黄恐有拔肾之弊，故用小剂量。而麻黄配附子加甘草就是治疗太少两感证的麻黄附子甘草汤。此外，太阳经还选了两味药，苍耳子和防风，苍耳子是通鼻窍的专药，但这里用苍耳子不是通鼻窍，而是取其通督同时又抑制体液免疫的功效；加了防风增强葛根汤疏风发表、解痉止痛的力量，且防风还是很好的免疫调节剂，能够增强细胞免疫的同时还能抑制体液免疫，本案患者反复感冒，是细胞免疫不足的表现。
群内讨论也有人提出用麻黄附子细辛汤，认为细辛能通鼻窍、止痛，也有免疫抑制作用，但针对这个病例笔者一直没有选用细辛，因为考虑到患者长期使用生物制剂，她的免疫系统已经受到一定程度的抑制，如果再加上中药过度的抑制，对她的免疫系统是一种严重的打击，容易增加患者感染甚至肿瘤等相关疾病的风险，所以我们还是以调节免疫为主，适度的抑制免疫，比如葛根汤中包含的桂枝汤，“外证得之，发表和营卫，内证得之，化气和阴阳”，本身就是一个调节免疫的方剂；还有防风对免疫的双向调节作用；补骨脂、葛根有拟雌激素样作用，是免疫增强剂；菟丝子具有促进内源性孕激素分泌作用，也是免疫抑制剂；苍耳子也是免抑制剂，这里主要取一个免疫调平的思维。
总结，治疗的核心药物是附子，增强的附子疗效，从少阴、太阴和太阳三个方面来选用不同的方药增效。从龙法既有增效之法，又有减毒之法，患者反复出现咽喉不利，说明有少阳的问题，而且用附子这类温补的药就容易导致龙火的升腾，方中加了一味黄芩来清少阳，又是个免疫抑制剂，既可以防止龙火升腾，又能抑制体液免疫。
预后
患者经过两三个月的治疗，整体症状都逐渐缓解，并逐渐减少非甾体抗炎药的用量，延长生物制剂的使用周期，经过半年左右的治疗，已经完全停用非甾体抗炎药和生物制剂，患者不但整体症状全部消失，腰背部、腰骶部没有明显疼痛，活动自如，鼻塞流涕的症状也缓解了，体质也得到了明显的改善，自觉精气神都和以前不一样了，目前仍坚持巩固治疗。所以汇通中西，结合失传已久的太湖从龙法，合理遣方用药，中医中药治疗强直性脊柱炎可以取得更加理想的效果。
班群讨论节选
医案整理编辑：蔡作英、杜小倩
本医案仅限太湖学员交流学习使用
关注各家学说公众号，获得更多精彩
推荐阅读：
医案 · 目录
上一篇：六合医学一统之腹痛案
