病史简述
患者女，4岁，首诊2024年9月10日。
主诉：咳嗽半月余，加重2天。
现病史：
家长述患儿近一年来反复感冒、咳嗽，抵抗力比较弱，受凉后易出现呼吸道感染。今年8月23日受凉后出现发热、咳嗽、咯痰，8月26日诊断为肺炎，住院治疗，给予多西霉素抗感染、激素抗炎及止咳化痰、解痉平喘等对症治疗，后复查胸部CT肺部炎症较前明显吸收，咳嗽、咯痰减轻，遂于9月8日出院。出院后第二天，孩子又因空调受凉咳嗽加重，约5分钟咳嗽一次，夜间咳嗽频繁，夜不安卧，伴有低热，于9月10日来诊。
刻下：患儿神志清，精神稍疲倦，咳嗽频繁，可闻及痰音，鼻塞，流少量清涕，低热，体温37.3℃，纳呆，腹胀，大便干，2日一行。舌质淡红，苔白微腻，脉滑数。
辅助检查结果：
CT检查结果（8月26日）示：1、两肺上叶多发感染性病变并右肺上叶部分实变，伴胸膜粘连，右肺上叶不均匀性气肿；2、前上纵隔等密度，考虑胸腺。
病原体检查结果示：支原体、衣原体和腺病毒阳性。
诊断及治疗
1.诊断
（1）西医诊断：肺炎
（2）中医诊断：咳嗽（肺气失宣，痰湿内蕴）
2.治疗
（1）治则治法：宣肺止咳，健脾化痰
（2）处方：枇杷止咳饮加减
蜜麻黄3g，杏仁5g，炙甘草5g，紫苏叶5g，紫苏子10g，陈皮5g，厚朴10g，枇杷叶10g，浙贝母10 g，百部5 g，紫苑10 g，麦芽15 g，党参10 g，首乌藤10 g
3副，水煎服，日一次。
【二诊】9月13日
服药后反馈：患儿咳嗽明显减轻，夜间咳嗽次数减少，仍有痰音，鼻塞、流清涕减轻，饮食一般，大便干，舌质淡红，苔白，脉滑。
处方：杏仁5g，炙甘草5g，紫苏叶5g，紫苏子15g，陈皮5g，厚朴10g，枇杷叶10g，浙贝母10g，百部5g，紫苑10g，麦芽15g，北沙参10g，瓜蒌子15g，首乌藤10g。
3副，水煎服，日一次。
【三诊】9月16日
病情转归：患儿服药后咳嗽大减，夜间可安卧，白天偶有咳嗽，痰音减轻，食欲改善，大便干改善，舌质淡红，苔薄白，脉滑。
处方：桔梗10g，炙甘草5g，紫苏叶5g，紫苏子15g，陈皮5g，厚朴10g，枇杷叶10g，浙贝母10g，百部5g，紫苑10g，麦芽15g，北沙参10g，瓜蒌子15g，首乌藤10g。
3副，水煎服，日一次。
处方思路
患儿的舌质是淡红的，且舌尖有点凹陷，提示患儿先天有点不足，抵抗力偏弱；舌中央一直到舌根部有明显的高凸，伴有纳差、腹胀、大便偏干的情况提示胃肠有积滞，胃气不降、腑气不通；舌苔白厚微腻，舌尖上有一些小的瘀点，提示有郁热在里。患儿出院后受凉，出现咳嗽反复，并伴有鼻塞、流鼻涕、低热等外感症状， 咳嗽时的痰音明显，但患儿吐不出，不明痰的颜色，没有明显的喉咙痛、口干的症状等。综上主要考虑：一是余邪未清，本就是多种病原体的感染，虽经积极治疗，但患儿体弱到了疾病的收尾阶段，病邪还未完全清除；二是复感了风寒之邪，导致低热。
吴门验方中有枇杷止咳饮、枇杷清肝饮、枇杷养胃饮等一系列以枇杷叶为君药的方剂，枇杷叶味苦微寒，入肺、胃、肝经，它可以清肝、止咳化痰和降逆止呕，任之堂老师说：枇杷叶能降十二经逆气，化十二经热痰，凡是有气逆的，只要是有热有痰，都可以用枇杷叶治疗，所以枇杷叶的应用范围相当广。本案选用枇杷止咳饮（“枇杷止咳表渐清，杏苏贝蒌桑薄荆，陈夏苓草痰湿燥，火芩寒细蒌便通”，这是笔者编的方歌），主要用于感染后的咳嗽，组方平和，疗效显著。患儿有鼻塞、流清涕，伴有气道高反应性增高，选蜜麻黄、杏仁、甘草就是三拗汤治疗外感风寒、气道反应性增高；苏子和苏叶有解表散寒的作用，苏子化痰降气，以化痰为主；兼有表症，加紫苏叶解表；若患者喉咙痒，咽喉刺激的症状比较明显，就把紫苏叶换成紫苏梗。因为患儿舌上的津液不多，水湿不是很重，所以二陈汤中只选了一味陈皮；加厚朴降肠气，麦芽降胃气，杏仁和厚朴配伍宣肺通腑，是仲景治疗咳喘的常用配伍；加党参补脾益气；化痰用的紫苏子偏温，患儿有轻微的炎症、热象在里，舌苔也有郁点，所以加了浙贝母清热化痰；紫苑止咳，还能润肠通便，可以降肺胃之气；百部是一味止咳的专药，可以加强止咳作用，无论咳嗽寒热新久都可以在辨证的基础上加用；患儿夜间咳嗽，夜不安卧又加了首乌藤安神。药物一共十四味，但是用量都比较小，开了三副。
三天后复诊，家长说孩子的发热已退，咳嗽明显减轻，晚上咳嗽次数很少，头一天晚上只咳嗽了两次，夜间可以安睡，虽还有些痰音，但痰比之前少了，鼻塞、流鼻涕都明显减轻，食欲还不是很好。舌象显示舌苔明显的消退，但舌中部的高凸还是明显，大便还是偏干。因为鼻塞、流鼻涕减轻，去掉了麻黄；大便干就把党参换成北沙参，然后把瓜蒌皮换成瓜蒌子，又服用了三副药孩子咳嗽明显减轻，白天咳几声，晚上也能睡得比较安稳，痰也明显减轻，食欲改善了很多，大便也没那么干。舌象显示舌面上比较干净，舌中部的高凸较前明显改善，就微调了处方，开五副善后。
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医案整理编辑：郭樱惠、杜小倩
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