一名患者鼻侧壁注射HA导致鼻尖缺血和即将坏死。在某些情况下，包括本文所述的病例，常规干预措施不足以逆转缺血的进展并恢复血流。因此，在标准护理措施未能逆转缺血进展和恢复血流后，医生采用了Hirudo（医蛭）疗法，最终成功用作辅助治疗。据作者所知，这是Hirudo治疗美容填充剂注射引起的缺血和坏死的首次报道......
Emei，公众号：今日E美鼻子被打栓塞后，医生更“离谱”的操作来了...
嗨，宝宝们好呀，透明质酸（HA）填充剂是一种相对安全有效的面部美容治疗手段；然而，随着患者和注射数量的持续增加，不良事件（AE）和缺血的报告也在增加。虽然视觉并发症和中风是最可怕的不良事件，但皮肤和潜在组织坏死更为常见，同样可能是灾难性的。透明质酸酶可以溶解透明质酸，但这并不总是能解决缺血问题。
今天和大家分享的案例非常特殊，一名患者鼻侧壁注射HA导致鼻尖缺血和即将坏死。在某些情况下，包括本文所述的病例，常规干预措施不足以逆转缺血的进展并恢复血流。因此，在标准护理措施未能逆转缺血进展和恢复血流后，医生采用了Hirudo（医蛭）疗法，最终成功用作辅助治疗。据作者所知，这是Hirudo治疗美容填充剂注射引起的缺血和坏死的首次报道。听起来确实很特别，我们来一起了解一下吧。
研究介绍
鼻整形史：该患者是一位33岁的女性，目前有吸烟史，对她认为不自然的鼻子轮廓表示不满。8年前，她接受了一次封闭式鼻整形手术，3年后进行了翻修。在她的翻修手术三年后（在目前的填充物注射前两年），她接受了非手术鼻整形术（NSR）。NSR并发左侧壁血管闭塞导致鼻端缺血；然而，立即用透明质酸酶（HYAL）16 150单位/ml（Hylenex Halozyme Therapeutics, San Diego, California, USA）和高压氧（HBO）治疗后，缺血得到缓解。
新修饰方案制定：检查后显示背侧不对称；过度狭窄的上部，尖端过度旋转，右鼻翼软骨塌陷（图1A-C)。鼻皮肤毛细血管再充盈正常。鉴于患者的手术、注射和吸烟史，患者被告知NSR有明显的缺血和坏死的风险。因为患者对美学结果有合理的期望，也对治疗风险有坚定的理解，所以当患者决定接受治疗时继续治疗是合理的。此外，翻修手术的风险、费用和停机时间将显著更大，不太可能实现患者的美学目标。
本修饰NSR程序的目标是通过增加右侧侧壁来改善背侧对称，增加和扩大上叶，通过增加下小叶来减少尖端，软化尖端轮廓，投射外侧和下方。
两个月后，患者返回进行常规补充评估。之前的一些填充物已经沉淀，患者希望进一步去除尖端并纠正背部不对称。患者注射了NASHA-L（Restylane Lyft，Galderma Laboratories，Fort Worth，TX）。总共使用了0.2ml：背部0.1ml，侧壁0.05ml，尖端下小叶0.05ml。
在右侧壁最后一次注射后，鼻尖和右侧壁立即变白，毛细血管再充盈延迟。病人没有抱怨疼痛。对该区域进行剧烈按摩和热敷25分钟没有改善，患者在背侧、右侧壁、尖端和尖端下小叶上出现网状纹。额外服用325毫克阿司匹林。
然后，在2个疗程内，间隔30分钟，向侧壁和尖端注射300单位HYAL；每15分钟涂抹一次硝酸甘油软膏（Nitro-Bid，Savage Laboratories，Melville，NY），持续1小时（4次）；给予第一剂甲基泼尼松龙剂量包（Medrol 12 mg, 17 Pfizer, New York, NY）；患者吸入一氧化二氮气体1小时。
按照上述详细步骤，侧壁和背侧恢复正常血流；然而，尖端下小叶仍然昏暗，毛细血管再充盈缓慢（图1，D-F）。患者被紧急送往HBO治疗。HBO治疗后，她的暗沉问题仍未得到解决（图1，G和H），因此决定将患者送往Hirudo治疗。
患者接受了磺胺类抗生素的预处理，并将一只水蛭放置在她的鼻尖下小叶上45分钟。治疗后立即观察到明显的消退（图2），皮肤颜色和毛细血管再充盈明显改善。上述所有治疗均在一天内完成。患者每天接受2次HBO治疗，如图3 A-C所示，在闭塞后2天进行第二次HBO治疗后，她的皮肤在注射后第12天（图3 D-F）和第30天（图3-G-I）的随访中保持健康。显示事件和治疗过程的时间线如图4所示。
病例讨论
水蛭在医学上已经使用了数千年。近年来，水蛭已被成功用于治疗局部、带蒂和游离皮瓣以及再植的手指、耳朵、嘴唇的静脉充血引起的血管损害，以及鼻整形术后的皮肤缺血。在最近对67个案例研究的荟萃分析中，抢救率在60%到100%之间。
水蛭的应用有助于通过多种唾液成分的活性来解决静脉充血问题，水蛭利用唾液成分来防止宿主的血液凝固，从而可以摄入。作者希望，对于那些没有治疗选择的患者，或者作为一种可能加速血管闭塞解决的有益辅助手段，喜疗妥药物疗法将被考虑。
除了提供一些支持Hirudo治疗缺血的证据外，该病例还揭示了缺血和坏死的机制。除了血管痉挛，大多数已发表的文献都支持血管内填充阻塞血管或主要分支并切断相应血管体的血流的假设。
然而，这份病例报告为另一种观点提供了证据，即该病例中，血管闭塞可能更多地是一种微血管现象，而不是大血管现象。
作者表示水蛭唾液的作用局限于外周微血管。治疗效果很好的事实表明，在这种情况下，血流受阻是在毛细血管水平。如果阻塞更集中，治疗是可能会失败的。
本案例中，由于患者毛细血管再充盈缓慢，因此很可能是动脉性损害；然而，在毛细血管床水平，动脉供血不足会导致静脉淤滞，两者都会导致缺血。改善血液通过这些血管的缓慢运动可以减轻对组织的影响。重建静脉毛细血管引流和溶解任何管腔内血栓对于最佳重建组织灌注至关重要。此外，如果变色只是瘀伤，人们会认为水蛭疗法会使瘀伤的外观恶化。
最后，作者指出，该研究为水蛭疗法的使用提供了一些证据；然而，需要进一步的研究来确定不同类型血管损害背景下的疗效。本研究的局限性在于它是一个单一的案例研究。此外，在本案中，尽管Hirudo治疗后立即出现明显的缓解表明了因果关系，但考虑到使用了几种治疗方式，很难绝对确定。此外，鉴于大多数血管闭塞直到注射后约24至48小时才被检测到，当患者致电办公室抱怨瘀伤或疼痛时，确定Hirudo药物治疗有效的时间窗口非常重要。
好啦，这就是今天的病例分享了，确实相当特别......另一方面也说明，有过鼻整形史以及鼻尖附近的填充操作，依旧具有风险及挑战，还是要多注意，最后记得点“在看”哦~
Resolution of Vascular Compromise from Liquid Rhinoplasty Using Hirudo Medicinalis Therapy
Alexander Rivkin, MD, Solomiia Chepka, MD
Aesthetic Surgery Journal Open Forum, ojae067
doi.org/10.1093/asjof/ojae067
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