在处理额纹时，通常会采用BoNT靶向额肌的方式，但是额肌也是相对难处理的区域之一，因为额肌和邻近肌肉群之间有显著的相互作用，以及变化的额肌动力学。如果处理不好，很容易出现“飞眉”“表情冻结”等问题。而很多情况下是由于操作不当，或计划外的弥散造成的。那么一般在额纹处理中，如果操作不当会遇到哪些情况，文献中的处理建议又是如何呢？
E妹，公众号：今日E美肉毒素这样打额纹，太容易出事了…
嗨，宝宝们好呀。在处理额纹时，通常会采用BoNT靶向额肌的方式，但是额肌也是相对难处理的区域之一，因为额肌和邻近肌肉群之间有显著的相互作用，以及变化的额肌动力学。如果处理不好，很容易出现“飞眉”“表情冻结”等问题。而很多情况下是由于操作不当，或计划外的弥散造成的。那么一般在额纹处理中，如果操作不当会遇到哪些情况，文献中的处理建议又是如何呢？
今天和大家分享的这例研究中，作者回顾了基本的前额解剖、由神经调节引起的常见额运动差异以及如何纠正它们，包括在注射前应考虑的注射技术和患者特定因素和预防运动不一致的措施，我们来一起先看一下，其中对于额纹注射常见的不良事件，以及文献中给出的处理的精华部分吧。
前额解剖学
作者在综述中提到，眉毛的运动和位置受到多种肌肉的影响，这些肌肉可以分为两组——眉毛提升肌和眉毛抑制肌。额肌是主要的眉毛提升肌。在内侧，眉间复合肌通过降眉肌、皱眉肌和眼轮匝肌的内侧纤维的作用使眉毛凹陷。从侧面来看，眼轮匝肌的侧纤维是主要的眉压肌。
额肌是旨在减少额纹时，肉毒毒素靶向的目标肌肉。受面神经颞支神经支配，当垂直收缩时，它的功能是提升眉毛和上眼睑——在面部表情和眼周功能中起到关键作用。
前额运动差异：病因和纠正
“冻结”的外观是由于前额和眉毛完全没有运动而造成的，形成了无表情的上脸。它看起来非常不自然，这是由于眉毛提升肌和减压肌的完全麻痹。这可能是“一刀切”方法的结果，特别是当使用FDA推荐的最大剂量时：前额20单位，眉间20单位，侧眦线或“鱼尾纹”24单位。
文献的矫正建议：不幸的是，当所有的提眉肌和降眉肌完全瘫痪时，就没有剩余肌肉活动可以进行“调整”了，只能等待效果结束（所以千万不要一次打太多呀）。
文献矫正建议：这很难完全矫正，因为额肌是唯一的眉毛提升肌。如果这些肌肉仍有活动，可以放松眉压肌。单独注射眉间会导致侧眉提升，因为肉毒毒素扩散到下内侧额肌纤维，导致外侧额肌纤维的紧张度增加或活动过度。但与直觉相反，El Khoury及其同事发现，与同时注射外侧眼轮匝肌和眉间肌相比，只注射外侧眼轮匝肌会导致眉毛更全面的提升。
这种情况是眉侧过度抬高，对此也有很多名称，因为在注射外侧额肌时倾向于过于谨慎，或者为了避免眉毛下垂而放弃注射这部分肌肉。虽然有些女性可能希望眉毛侧向抬高，但是太多(或者男性眉毛明显侧向抬高)会导致不自然的外观。
文献中的校正建议:向外侧额肌注射少量(1-3单位)肉毒毒素，确保注射向外侧延伸至颞融合线的纤维(如下所述可触诊)。考虑到本文后面讨论的因素，确切的剂量和位置必须根据患者的具体情况而定。
眉毛过度内侧抬高会导致“惊讶”的表情。尽管注射皱眉肌可有效消除眉间皱眉线，但部分患者通过额肌的无对抗动作表现出内侧眉抬高。这种情况比过度外侧眉抬高的问题要少见得多。
文献中的校正建议：这可以通过注射额肌来校正；然而，现有文献中没有具体的建议来解释确切的位置或剂量。基于对基础解剖学的了解和对肉毒毒素抑制肌肉收缩的理解，将少量(建议剂量范围为1-5个单位)肉毒毒素注射到内侧额肌有助于改善这种外观。
作为注射问题的转诊实践，资深作者注意到，在修饰注射时经常出现一种模式，即上前额在发际线附近过度移动。如果不治疗额内侧肌的这部分，可能会发生额内侧肌上部分的代偿性多动（图3）。尽管如前一节所述，这可能不足以导致眉内侧抬高，但当额肌收缩时，额肌这一部分的运动会导致动态皱纹隆起。
文献中的校正建议：现有文献中没有关于校正这种运动差异的具体建议。基于对基础解剖学的了解和对肉毒毒素抑制肌肉收缩的理解，作者推荐将少量(建议剂量范围为1-5个单位)肉菌毒素注射到上内侧额肌可以减少产生这些动态皱纹的肌肉收缩。
当额部过度的内侧运动与额部过度的外侧运动相结合时，会导致额部活动减少的区域，类似于被额部活动过度的“海洋”所包围的鲸鱼尾状，作者称之为“鲸尾”征。这可能发生在使用排列成M形的5个点将肉毒毒素注射到额肌之后(图4)。
文献中的矫正建议：这可以通过向外侧额肌和上内侧额肌注射肉毒毒素来矫正。
残留的下前额运动会导致在眉毛上方形成一条皱纹，俗称“逗号”这是由于注射位置在额肌上方太远造成的，这是为了防止眉下垂而通常进行的。传统的建议是，额肌注射点应保持在眶缘上方1.5至2cm，以避免眉下垂；然而，这会导致前额下部皱纹恶化。
文献中的纠正建议：向额下肌注射少量（1-4单位）肉毒毒素。或者zhang及其同事使用的“微肉毒毒素”技术来治疗下前额额纹，其中女性中最多2个单位，男性中最多4个单位，分布在下前额的10到20个皮内注射点上。
好啦，这就是今天的内容分享了，可以看到额纹注射时，需要考虑的点还是很多的。而且要注意由于个体差异，处理结果也是因人而异的，文献中的经验仅供参考。篇幅问题，作者总结的一些操作要点，以及推荐的注射方式我们在之后的内容中再做分享，最后记得点“在看”哦~
Forehead Movement Discrepancies After Botulinum Toxin Injections: A Review of Etiology, Correction, and Prevention
Bridget Walker 1, Matthew Hand 2 3, Cameron Chesnut 2 3
Dermatol Surg. 2022 Jan 1;48(1):94-100.
PMID: 34537780
DOI: 10.1097/DSS.0000000000003218
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