外眦皱纹（鱼尾纹）是眶周区域的主要美学问题之一（图1），利用肉毒素处理眶周皱纹是常见的方案之一，但这可能会伴随一定的不良事件，比如导致肌肉麻痹造成复视和上睑下垂。复视问题一般可能由于外侧直肌、内侧直肌和下直肌的意外麻痹引起的。虽然并发症概率较低，但是对于临床医生而言应基于解剖学眼轮匝肌确切部位来进行注射，并从减少BoNT的剂量开始。
值得考虑的是，如果短期内重复、大量注射肉毒素，还会积聚抗体从而导致治疗不足。从解剖学角度来看，某些肌肉的BoNT注射点的最新发现是基于外部解剖标志的（图2）。今天和大家分享的这例综述中，作者旨在提出安全有效的鱼尾纹BoNT 注射点和技术。
眼轮匝肌的解剖结构
眼眶部分位于外部区域，肌肉起源于眶上和眶下边缘。然后肌肉环绕并插入外眦肌腱、内眦肌腱，部分插入额肌、皱眉肌、降眉肌和皮肤。
在 Kim 等人的一项研究中，从外眦到眼轮匝肌外侧边缘的平均距离为 31 mm。在 64% 的人群中观察到眼轮匝肌的内侧带，而在 54% 的人群中观察到外侧带（图 4）。
根据 Park 等人的研究，在一半的人群中观察到起源于眼轮匝肌外侧颞浅筋膜的外侧肌带。肌带终止于颧弓区域 27.9%，颊部区域 8%，口角周围 8.2%。这表明外侧带可能在面部活动或脸颊凹陷形成中起重要作用，在治疗外眦皱纹时应考虑。眼轮匝肌的眼眶部分牢牢地闭合眼睑并拉下眉毛。当一个人微笑时，这部分会收缩，外眦皱纹会出现在外眼角周围。
睑部由睑前部分和睑前部分组成。眶隔前部分位于眶隔的浅表，而跗骨前部分来自睑板。肌肉的睑部自愿和不自主地活动，眨眼时闭上眼睑。睑部在内眦中产生垂直皱纹。眼轮匝肌的复杂肌纤维根据位置在不同方向产生皱纹。根据超声检查结果，眼轮匝肌的外侧最厚，出现低回声。低回声眼轮匝肌与高回声颞顶筋膜继续向上（图5）。
注射技术
考虑到眼轮匝肌从外眦延伸到眼轮匝肌外侧缘约为 3 cm ，并且 BoNT 从注射点扩散超过 1 cm，注射到至少三个点中，每个点 1-2 U BoNT，总计 5 U， 推荐。Borodic 等人证明，在 10 U 注入兔背最长肌和 1 U 注射扩散梯度为 1.5 cm 至 3 cm 的情况下，BoNT 在注射点扩散至 4.5 cm 可达 3 cm。
接下来，在上部和侧部注射点各注射2U；在下注射点注射1U。建议使用较小剂量的下点，因为 BoNT 的扩散会影响大颧骨和小颧骨，从而产生不对称的面部表情。每侧总计 5 U。注射点位于眼轮匝肌的边界周围。这是为了避免在眶缘附近运行的前哨和下睑静脉的静脉损伤。此外，从眶缘注射可以防止严重的副作用，例如复视。虽然注射是在眼轮匝肌的边缘进行的，但 BoNT 扩散到 1.5-3 cm，这足以对外眦 rhytids （鱼尾纹）有效。
建议皮下或皮内注射。由于眼轮匝肌位于延伸至浅表肌腱膜系统（SMAS） 和颞顶筋膜的层中，因此浅表注射应足够。
关于深度要考虑的另一个因素是静脉系统。瘀伤是 BoNT 注射到外眦中最常见的不良反应。眶周区域周围的静脉系统容易出现瘀伤。特别是，应小心避免内侧颧颞静脉（前哨静脉）和睑下静脉。
颧颞内侧静脉接收来自眶上缘和外侧缘（前额、顶叶和颞叶区域的分支）的血液，并流入颞中静脉，在颞深筋膜的浅层和深层中间运行，最终成为浅表颞静脉。此外，内侧颧颞静脉在睑下静脉下方分支。根据 Yang 等人的说法，颧颞叶内侧静脉的穿刺点位于距外眦 26.8 ± 5.9 mm 处。因此，注射点与静脉范围相同。
下睑静脉接收来自眼轮匝肌下睑和外侧部分的血液，并连接到角静脉（图7）。由于睑下静脉外侧与内侧颧颞静脉相连，因此注射前应避免该结构。皮下或皮内注射是防止静脉瘀伤的理想注射技术。
研究讨论
复视：用 BoNT 靶向外眦可能引起重大问题，例如复视，这可能是由于下直肌或外侧肌意外阻塞所致。虽然 BoNT 导致复视并不常见，但它对个体的影响可能很关键。
上睑下垂：其次，将 BoNT 注射到眼部区域的上外侧部分可能会引起上睑下垂的副作用。当给予大剂量注射或注射部位靠近眼眶边缘时，可发生眼睑下垂。眼睑下垂发生在上睑提肌麻痹时，尽管个体对 BoNT 的敏感性不同，但目前尚无有效的治疗方法，这种上睑下垂会持续数月。
干眼症：干眼症可能是因为 BoNT 影响眼轮匝肌的睑部。眼轮匝肌的睑部可以减少不自主的眨眼。此外，当 BoNT 注射到泪腺位于眼轮匝肌下方的上外侧部分深处时，可诱发干眼症，泪腺分泌减少。
注射前和注射期间应考虑外眦 rhytids （鱼尾纹）的模式。Kane 将外眦鱼尾纹分为四种类型：全型、上型、下型和外眦型（图8）。
作者建议，在完整型中，建议使用三个注射点，而上部和下部类型各需要两个注射点，横向类型根据适当的注射需要一个注射点。
精确的注射点和技术将与较低剂量的 BoNT 有关。除了某些点弥散引起的副作用外，如果增加剂量和重复注射BoNT，则会产生抗体，这将导致治疗不足。因此，对眼轮匝肌进行广泛而彻底的解剖学了解对于以尽可能少的 BoNT量获得最大结果至关重要。如果未达到预期的效果，可能会进行额外的修饰治疗。同样，在注射过程中，应手动封闭眶缘的内边界。注射应轻柔缓慢地进行，以防止 BoNT 扩散。
要对眼轮匝肌进行广泛而彻底的解剖学洞察，来尽可能降低BoNT的剂量。
如果没达到预期效果，可以进行额外补充调整，但由于位置的特殊性，一次性不可以注射太大剂量。
注射位置同样关键，在注射过程中，应手动阻断眶缘的内边界，并轻柔缓慢地进行注射，以防止BoNT扩散，影响到该区域的其他肌肉。
最后，作者提出该研究的局限性在于该建议尚未与传统方法进行比较。不过整体看下来，深入了解解剖，精确注射来避免由于扩散引起的副作用，和重复增加剂量所产生的抗体所导致治疗不充分，这一点还是很有参考价值的。
不过BoNT的效果是因人而异的，需要根据患者情况制定最合适的方案。好啦，这就是今天的技术分享，希望对大家有所帮助，不要忘了点“在看”哦。
Novel Anatomical Proposal for Botulinum Neurotoxin Injection Targeting Lateral Canthal Rhytids
Kyu-Ho Yi,Ji-Hyun Lee,Ga-Young Kim,Seong-Wook Yoon, Wook Oh, and Hee-Jin Kim,
Toxins (Basel). 2022 Jul; 14(7): 462.
PMID: 35878200
doi: 10.3390/toxins14070462
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