反向性咬肌突起是指注射肉毒毒素后意外发生的咬肌突起或突出，这与预期的肌肉无力效果相反。它可能继发于毒素不能扩散到整个咬肌，因为在浅咬肌内存在一个下肌腱结构，将其分为浅腹部和深腹部。一些技术研究中，也提到了相应的处理方案，不过都需要根据患者情况来进行调整...
E妹，公众号：今日E美咬肌打完肉毒“蛙腮”了？新的处理方案来了~
嗨，宝宝们好呀。反向性咬肌突起是指注射肉毒毒素后意外发生的咬肌突起或突出，这与预期的肌肉无力效果相反。它可能继发于毒素不能扩散到整个咬肌，因为在浅咬肌内存在一个下肌腱结构，将其分为浅腹部和深腹部。一些技术研究中，也提到了相应的处理方案，不过都需要根据患者情况来进行调整。
今天和大家介绍的这例病例中，作者报告一个咬肌反向突起的病例，在咬肌注射肉毒毒素A一周内，发展了这种不良反应。此外，作者描述了咬肌双部位注射技术来处理这种并发症，我们来一起了解一下吧。
病例介绍
咀嚼肌注射BoNT-A的典型副作用包括局部肿胀、瘀伤、血肿、注射部位疼痛、咀嚼疲劳、脸颊凹陷、颞窝凹陷和面部表情的改变。大多数并发症发生在注射后2-4周内，但在12周内消失，这让这些注射的整体安全。常用的注射咬肌的方法是对浅咬肌后下三分之一进行单次深注射，以防止意外扩散或注射到面部表情肌肉或腮腺。
然而，这种注射技术可以使少数患者容易发展一种罕见的副作用反向肌肉膨胀。在这里，作者报告了一个罕见的副作用，BoTN-A注射到咬肌后，出现了反向咬肌突起。
一位40多岁的女性接受双侧（B/L）颌骨疼痛评估。疼痛症状始于几年前，没有任何刺激性事件，但据报道在过去的6个月里变得更糟。疼痛局限于B/L咬肌。它被描述为一种持续的5-8/10的疼痛，在咀嚼、打哈欠和压力时期会加剧这种疼痛。她有白天咬紧牙关和晚上磨牙的习惯，并报告说下巴疼痛症状在早上更严重，此外她也担心面部是不是太丰满。
她之前曾尝试过非甾体抗炎药物，包括布洛芬和萘普生、肌肉松弛剂（环苯扎林5mg和巴氯芬10mg）、物理治疗、针灸、触发点注射和咬合矫形器，但没有长期显著疗效。她的病史有甲状腺功能减退、甲状腺功能减退、发作性偏头痛、焦虑、抑郁（产后）、胃酸反流、哮喘和季节性过敏。她的药物包括度洛西汀60mg每日一次，托吡酯50mg每日一次，左旋甲状腺素100微克每日一次，沙丁胺醇90微克/驱动吸入器。她没有任何吸烟或吸毒史，并报告说她只在社交场合饮酒。
临床检查显示B/L咬肌肥大，同时在B/L咬肌触诊时也有熟悉的压痛，重现了她的主诉。颞下颌关节（TMJ）的触诊显示触诊无疼痛，颞下颌关节打开时无点击/收缩。最大开口30mm，B/L咬肌疼痛50mm。开口路径为直线，横向运动在正常范围内。
由长时间咬力和拉伸试验（各1分钟）组成的功能试验对B/L咬肌的常见疼痛呈阳性。颅神经V和VII基本完整。垫片材料的闭塞评估显示B/L后部接触的闭塞稳定。没有口腔粘膜损伤或肿胀。唾液充足，粘膜湿润，口底积水。牙列基本完整，没有明显龋齿的迹象。全景成像没有显示任何退化性髁突变化或牙齿病理学。
患者在日夜磨牙症中被诊断为咀嚼肌的慢性肌筋膜疼痛和咬肌肥厚。她之前尝试过一些保守措施，如药物治疗、物理治疗和触发点注射，但对这些措施无效。
治疗方案与反常凸起
休息时明显，咬紧时突出部分夸张。凸起的美学方面对患者的自我形象产生了负面影响，为了对抗反向凸起的不良影响，作者决定在双侧凸起的咬肌区域使用20个国际单位的BoNT-A进行补偿性注射。
患者被告知相关的、可逆的潜在不良反应，包括颧下区凹陷或扩散到肋索肌，这可能导致不对称的微笑，直到BoNT-A的影响消失。为了确保精确的定位并避免沉积到内血管中，她被要求在手术过程中咬紧下巴，便于触诊咬肌边界。
补偿注射一周后，鼓胀现象消失（图2）。由于她有咬肌膨出的倾向，她随后每季度的BoNT-A注射方案被改为在两个不同的地方给每个咬肌注射30个国际单位——在下颌角上方，靠近筋膜咬肌的前边界——她在那里形成了膨出（图3）。这种咬肌双部位注射技术的谨慎实施实现了所需的治疗结果，并防止了咬肌区域中不期望的隆起。
病例讨论
一项使用44具尸体标本进行的解剖学研究显示，咬肌的表面部分包括腹部肌肉和位于肌肉下部的强健的肌腱结构。矛盾凸起的原因被怀疑是由于在浅表咬肌内存在这个下肌腱结构。
如果下肌腱将咬肌的浅部分分为浅和深肌肉腹部和一个深注射，然后肌腱限制注射毒素在深肌肉腹部和防止BoNT-A的扩散到浅肌肉腹部，受肉毒毒素的影响，导致膨胀的表面腹部的一部分。人们认为，这些未改变的表面肌束的收缩导致了膨出现象。然而，解剖学上的差异，如咬肌中有无深下肌腱，可能在个体之间有所不同。深部下肌腱的存在已经在较小的局部研究中进行了研究，这种肌腱在一般人群中存在的确切流行程度尚不清楚。
治疗矛盾性咬肌肿胀的第一步包括为患者提供安慰，因为这种不希望的影响会给他们造成严重的情绪困扰。这是一种可逆的情况，可能在毒素完全扩散后自然消失，大约一周后，在这种情况下，不需要进一步的干预。
如果肿胀在1-2周后持续或恶化，建议在肿胀的浅表肌肉区域进行额外的靶向注射。对于易感患者，每季度随访一次的注射应使用逆行注射技术或咬肌双注射部位技术进行注射。逆行注射采用一个注射部位，先注射咬肌浅肌深腹，然后在取出注射器时逐渐注射到浅腹。
作者使用咬肌双注射部位技术，来应对易感患者的反向膨出，该技术包括在下颌骨角以上的浅咬肌后下三分之一进行深度注射，并在颧前弓下的浅腹部前上三分之一进行第二次注射（图3）。咬肌双部位注射技术的应用已经在临床上显示了其维持美学和谐的有效性，并为患者提供发展矛盾膨胀的风险，他们所寻求的功能和美容改善。
矛盾的咬肌膨出是注射肉毒毒素后咬肌意外膨出，而不是预期的肌肉弱化效应。
由于很难提前预测哪些患者会经历这种特殊的副作用，因此在第一轮A型肉毒毒素治疗之前告知患者这种现象发生的可能性是很重要的。
如果发生反向咬肌膨出，通过告知患者这种不良反应的可逆性质来使患者放心，如果在一周内没有解决，应在凸起的肌肉区域进行补偿注射。
临床医生应考虑使用所描述的咬肌双注射技术，以防止易感患者的矛盾肿胀。
最后，作者给出结论：临床医生必须注意到，反向咬肌肿胀的发生率并不常见，大多数因咬肌肥大、口面部运动障碍和慢性咀嚼性肌筋膜疼痛而接受BoNT-A注射的患者通常能达到预期的结果，而没有任何并发症。这种相对罕见的情况强调了持续改进注射技术的重要性，以及在使用BoNT-A时采用个体化方法的必要性。
好啦，这就是今天的病例分享了，“蛙腮”确实是一种较为头疼的并发症现象，不过也不用过于慌张，在实际处理中，还是要根据患者的情况来制定最合适的方案。最后记得点“在看”哦~
Shaiba Sandhu 1 2, Jeffry Shaefer 3 4
BMJ Case Rep. 2024 May 15;17(5):e258568.
PMID: 38749514
DOI: 10.1136/bcr-2023-258568
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